C- Keringés

Keringés élettana

A keringési rendszerünk alapvető feladata, hogy biztosítja az oxigénben és tápanyagokban gazdag vér eljutását a test minden szövetéhez. A szív, mint a rendszer motorja, folyamatosan pumpálja a vért az artériákon (mint csöveken) keresztül, hogy biztosítsa a szövetek oxigén- és tápanyagellátottságát. A keringés fenntartásáért a szív felelős, amely egyenirányított szivattyúként működik. Minden egyes összehúzódásával a vért (a vér által szállított hemoglobinon kötött oxigént) nagy nyomással juttatja az artériákba, amelyek ezután egyre kisebb erekre ágaznak szét. Az artériák végső ágai a kapillárisok, amelyek a testet sűrű hálózatként fonják be, hogy minden területhez megfelelő mennyiségű oxigén juthasson.

A kapillárisok rendkívül vékony falú erek, és ezek az erek biztosítják az oxigén és tápanyagok cseréjét a szövetekkel. A kapillárisok falai szemipermeábilis (féláteresztő) tulajdonságúak, lehetővé téve, hogy az oxigén és a tápanyagok átjussanak a vérből a szövetekbe, miközben a salakanyagok és a szén-dioxid is visszakerülnek a vérbe. A kapillárisok végein a vér, miután leadta az oxigént és tápanyagokat, visszagyűjtődik és a pici erek egyesülésével egyre nagyobb vénákba ömlik. Az alsó és a felső testfélből ez a vér végül a két nagy gyűjtővénába áramlik, és tér vissza a szívbe.

A vénákban, szemben az artériákkal viszonylag alacsony nyomás uralkodik. A vér áramlása a vénákban a szív elernyedése által keltett szívóhatás révén történik. Ez a mechanizmus segíti a vért visszajuttatni a szívbe. A vér ezután a tüdőbe áramlik, ahol oxigénnel dúsul, majd visszatér a szívbe, hogy ismét áramoljon az artériákon keresztül a szövetekhez és ez a ciklus folytatódik percenként nyugalomban 60-80x.

A szív percenként körülbelül 70 ml vért képes kipréselni a testbe minden egyes összehúzódással. Ez az érték egyénileg változhat, befolyásolva például az edzettség, a betegségek vagy az életkor által. A szívfrekvencia (a percenkénti szívverések száma) is befolyásolja a vér pumpálásának mennyiségét. Egy átlagos felnőtt szívfrekvenciája körülbelül 72 szívverés percenként, így a szív egy perc alatt 5040 ml (5 liter) vért pumpál. Ez az érték folyamatosan változik az egyén aktivitásának függvényében, például fizikai terheléskor a szívfrekvencia növekedhet, hogy biztosítsa a megfelelő oxigén- és tápanyagszállítást.

A vérnyomás a keringési rendszer másik kulcsfontosságú paramétere. Ez a nyomás azt jelzi, hogy milyen nyomás hat az erek belső falára, de egyszerűsítve, hogy a szív milyen mértékben pumpálja a vért az ereken keresztül, és milyen ellenállást fejtenek ki e munkával szemben az erek. A vérnyomás két fő komponensből áll:

• Szisztolés vérnyomás: A szív összehúzódása közben mérhető maximális nyomás.
• Diasztolés vérnyomás: A szív elernyedése közben mért minimális nyomás

A vérnyomás fenntartása elengedhetetlen a megfelelő vérkeringéshez, mivel ez biztosítja, hogy az erek falára gyakorolt nyomás ne legyen túl magas, vagy alacsony és a vér eljuthasson a test minden szövetéhez.

A keringési rendszer széles tartományban képes lekövetni a felmerülő igényeket képességei nagy szerepet játszanak abban, hogy a szervezet alkalmazkodni tudjon a változó körülményekhez, például fizikai terheléshez vagy betegségekhez. A szív képes reagálni az oxigénigény növekedésére a szívösszehúzódások erősödésével, esetleg kis mértékben verőtérfogat növelésével (ez lassú adaptációs folyamat) vagy a szívfrekvencia növelésével (gyors adaptációs folyamat). Az erek is képesek alkalmazkodni a változó körülményekhez: például az érfalak összehúzódnak vagy tágulnak, hogy szabályozzák a vér áramlását és a vérnyomást.

A keringési rendszer kompenzációs mechanizmusai azonban korlátozottak. Míg a tüdőben 6-7-szeres kompenzációs lehetőségek vannak, addig a keringési rendszerben csak 2-3-szoros kompenzációs képesség létezik. Ha a kompenzációs mechanizmusok nem elegendőek, akkor a keringési rendszer hatékonysága csökkenthet, ami önrontó folyamatok beindulását triggereli.

Összefoglalás

A keringési rendszer alapvetően felelős azért, hogy az oxigénben és tápanyagokban gazdag vér eljusson minden szövethez a testünkben, miközben eltávolítja a salakanyagokat és a szén-dioxidot. A szív, mint pumpa, és az erek, mint szállítórendszer, összhangban működnek, hogy fenntartsák a vérkeringést. A vérnyomás, a szívteljesítmény és a szívfrekvencia mind kulcsfontosságú paraméterek, amelyek biztosítják, hogy a test minden sejtje megfelelő tápanyag- és oxigénellátottságot kapjon. A keringési rendszer rendelkezik kompenzációs mechanizmusokkal is, amelyek lehetővé teszik a rendszer alkalmazkodását a változó körülményekhez, de ezeknek a kompenzációs lehetőségeknek is megvannak a határai akár lassú, akár krónikus folyamatokról beszélünk.

 

Kompenzáló mechanizmusok

A keringési rendszer feladata az oxigén, tápanyagok, hormonok szállítása a szervezet szöveteihez, valamint a metabolikus melléktermékek eltávolítása. Bármilyen zavar (vérzés, szívinfarktus, ritmuszavar, ph eltolódások), amely a rendszer hatékonyságát csökkenti, súlyos következményekkel járhat, a homeosztatikus működésünket megzavarja. A kompenzációs mechanizmusok létrejötte kulcsfontosságú a homeosztázis fenntartásában. Ezek a mechanizmusok lehetnek akut vagy krónikus hatásúak, illetve helyi és szisztémás szinten egyaránt működhetnek.

Akut kompenzációs mechanizmusok

A baroreceptorok gyorsan reagálnak a vérnyomás változásaira. Alacsony vérnyomás esetén csökken a receptorok tüzelési frekvenciája, ami a szimpatikus idegrendszer aktivációjához és a paraszimpatikus aktivitás gátlásához vezet. Ez gyorsuló szívverést, fokozott szívösszehúzódási erőt és érösszehúzódást eredményez, ami összességében a vérnyomás növelésére és a perctérfogat fenntartására törekszik.

A perifériás kemoreceptorok az oxigén parciális nyomásának csökkenésére vagy a széndioxid és a hidrogénion-koncentráció növekedésére reagálnak. Aktivációjuk szimpatikus válaszokat indukál, melyek növelik a vérnyomást és a vérkeringést a kritikus szervek felé.

Vazokonstrikció és redisztribúció: Az alacsony perfúzós nyomás hatására a szimpatikus aktivitás fokozza a perifériás erek szűkülését, biztosítva a vér átáramlását az agyba és a szívbe. Ezért láthatjuk, hogy a keringési elégtelen betegek perifériáin (kezei, lábai) a bőr hűvös, sápadt.

Helyi kompenzációs mechanizmusok

Az autoreguláció lehetővé teszi, hogy egyes, nyomásdependens, érzékeny szervek (pl. agy, vese) fenntartsák a stabil véráramlást a vérnyomás változásainak ellenére. Ez érkontrakció és érrelaxáció által valósul meg.

A szöveti oxigénhiány és a metabolitok felhalmozódása (pl. laktát, adenozin) helyi vazodilatációt (erek kitágulását) okoznak, amely fokozza a véráramlást, hogy az adott területről a sejttoxikus salakanyagokat gyorsabban elszállítsa a szervezet. (Pl mászás után az alkar sokszor fokozottan erezett, láthatóan duzzadt, vérbő)

Szisztémás kompenzációs mechanizmusok

Krónikus hypoxia vagy magashegyi környezet esetén a vese erythropoetint termel, amely fokozza a vörösvérsejtek termelését, ezáltal javítva az oxigénszállítást, bár mellette jelentős haemokoncentrációt okoz, ami a vér viszkozitását érzékelhetően növeli.

A szimpatikus aktivitás növeli a szívfrekvenciát és a perctérfogatot,a légzésszámot, ami gyors választ ad az akut hemodinamikai változásokra.

Patológiás kompenzáció

A kompenzációs mechanizmusok gyakran vezetnek maladaptív folyamatokhoz, amennyiben hosszan fennálló terhelésnek vannak kitéve. Ilyen például a kardiális hipertrófia, amely szívelégtelenséghez és ritmuszavarokhoz vezethet, vagy a generalizáltan adott válaszként megjelenő tartós és extrém magas szívfrekvencia (>150) ami a szív kimerüléséhez és további dekompenzációhoz vezet.

 

Keringési elégtelenség – Sokk

A keringési elégtelenség és a sokk állapotai olyan klinikai helyzetek, amelyek az egész szervezet oxigén- és tápanyagellátásának nem megfelelő működését eredményezik, ami végső soron az alapvető fiziológiai rendszerek működésének összeomlásához vezethet (pl egy kivérzés miatt). A keringési elégtelenség a hemodinamikai instabilitásból és a szöveti perfúzió csökkenéséből fakadnak, ami rendkívül széleskörű és komplex patofiziológiai változásokat indukál a testben.
Emlékezzünk csak vissza a VO2 DO2 ábrára, ahol láthattuk, hogy az oxigén kereslet és kínálat között milyen arányosság áll fennt. Ha a szervezet nem képes kielégíteni az oxigénkeresletet (vagy kórosan megnövekedett kereslet, vagy lecsökkent kínálat miatt – pl a vérzés Hgb csökkenést okoz, ami az oxigénszállító kapacitást csökkenti le, tehát a szervekhez nem tud elegendő oxigén jutni a vér, mint oxigénszállító közeg hiányában).

A keringési elégtelenség és a sokk leggyakoribb jellemzője, hogy a szövetek oxigénellátása nem felel meg a szövetek szükségleteinek, ami a szövetek hypoxiájához vezet, és elősegíti a metabolikus acidózist, ami tovább súlyosbítja a szövetek működészavarát, felborítva a szervezet homeosztatikus állapotát. Ez a kóros állapot többféle mechanizmuson keresztül alakulhat ki, és ezek a mechanizmusok különböző formákban jelenhetnek meg, mindegyikük saját specifikus klinikai képével és kezelési megközelítésével, azonban végeredményben mindegyik kisiklás hasonló végeredményt, sokkot fog eredményezni. Olyan ez, mint nagyon különböző patakok, amik mind egy hatalmas közös folyóba folynak bele.

A keringési elégtelenség alapvető patofiziológiai elve a szövetek és szervek oxigénellátásának elégtelensége. A keringési rendszeren keresztül történik az oxigén és a tápanyagok szállítása, illetve a szén-dioxid és egyéb metabolikus termékek eltávolítása a szövetekből. Az oxigénhiány az energiatermelés lelassulásához vezet, és mivel az anaerob (oxigén hiányában történő) anyagcsere nem képes olyan mértékben kielégíteni a szövetek energiaigényét, mint az aerob anyagcsere, a metabolikus acidózis gyorsan kialakulhat, ami egy önrontó folyamatként a sejtek pusztulását eredményezi. Gyakorlatilag helyben a sejtek és szövetek elkezdenek diszfunkcionálisan működni, majd hamarosan duzzadni és szétesni.

A keringési elégtelenség patofiziológiai alapját három fő mechanizmus adja:

Alacsony szívperctérfogat: A szív képtelen megfelelő mennyiségű vért pumpálni az artériákba. Ennek oka lehet a szív izomzatának gyengesége (szívelégtelenség), a szívritmuszavarok, vagy a szívbillentyűk működésének zavarai. Úgy tudjuk ezt elképzelni, hogy ha van egy lovunk, aki napi 5l folyadékot iszik meg, ha ennél kevesebbet iszik, szomjazni fog, majd lassan megdögleni. A vizes edényét ebben az esetben egy szivattyú tölti fel, ami 10l/nap mennyiséget tud maximum leadni optimális körülmények között, tehát van benne tartalék, ha a ló szomjasabb lenne (pl vágtatott). Most azonban a szivattyú nem tud elég vizet pumpálni, mert a motorja kezd leégni és már csak kisebb teljesítményre képes, így csupán 3l vizet tud egy nap alatt pumpálni, vagy jól működik a szivattyú, de a csőben egy dugó keletkezik, ami mellett alig tud szivárogni a víz (tüdőembólia). Ilyenkor már a legkisebb terhelést sem engedheti meg magának az állatunk, mert attól is csak jobban szomjazna.

Vasodilatáció: Az érfalak rendellenes tágulása csökkenti az artériás nyomást, ami csökkenti a szövetekhez juttatott oxigén mennyiségét. Ez a jelenség gyakran előfordul szepszisben vagy allergiás – anafilaxiás reakciókban. A szivattyú most jól működik, de a normális csövek helyett sokkal nagyobb átmérőjű csöveket teszünk, tehát a víz a vödör helyett a csövekben fog állni. Típusos példa egy darázscsípés okozta allergiás reakcióra.

Vérvesztés vagy folyadékhiány: A vérmennyiség csökkenése (pl. súlyos vérzés, dehidratáció) miatt csökkent a keringési volumen, ami szintén csökkenti a szövetek perfúzióját. Itt a szivattyú működik, de a cső lyukas és rengeteg víz kifolyik a mezőre.

Ezek a mechanizmusok együttesen, vagy külön-külön is képesek súlyos keringési elégtelenséget és sokkot előidézni, melyek mindegyike különböző fiziológiai reakciókat vált ki, hogy megpróbálja fenntartani a szövetek oxigénellátását. A kompenzációs mechanizmusok közé tartozik a szimpatikus idegrendszer aktiválása, amely fokozza a szívfrekvenciát, emeli a perifériás ellenállást és igyekszik fenntartani a vérnyomást. Azonban hosszú távon ezek a mechanizmusok nem elegendőek a megfelelő perfúzió biztosításához.

Klinikai megjelenés és diagnózis

A keringési elégtelenség és sokk klinikai képe rendkívül változatos lehet, és a típusok, valamint a betegség stádiuma alapján különböző tünetek jelenhetnek meg. A kezdeti szakaszban a szervezet kompenzáló mechanizmusai — például tachycardia, perifériás vazokonstrikció és emelkedett szimpatikus aktivitás — igyekeznek fenntartani a szövetek perfúzióját. A betegek gyakran szorongóak, izzadtak, és bőrszínük sápadt, fehér vagy cianotikus lehet.

A dekompenzált sokkban a vérnyomás csökkenése, szédülés, szapora szívverés, légzési nehézségek, zavartság és eszméletvesztés is jelentkezhet. A legkritikusabb állapotokban a beteg keringése teljesen összeomolhat, ami irreverzibilis szervkárosodáshoz vezethet. Az ilyen betegek sürgős beavatkozást igényelnek, és a kezelés célja a vérkeringés stabilizálása és a szövetek oxigénellátásának helyreállítása.

Kezelés

A keringési elégtelenség és sokk kezelése rendkívül összetett és multifaktoriális megközelítést igényel. Az alapvető cél az, hogy helyreállítsák a megfelelő szöveti perfúziót, javítsák a szövetek oxigénellátottságát, és minimalizálják a metabolikus acidózis kialakulását. A kezelés a következőket foglalhatja magában:

• Vérzéscsillapítás – az életveszélyes nagy vérzések csillapítása még az ABC vizsgálatokat is megelőzi (ccABCDE)
• Végtag felpolcolása, szív fölé emelése (típusosan 45°ban emelt alsó végtagok) hipotetikusan alkalmasak arra, hogy a vér a lábból passzívan a centrális irányba vándoroljon.
• Tört végtag húzása- ellenhúzása: a szövetek megfeszítésével vérzés és fájdalomcsillapító hatású lehet (utóbbit én még nem vettem észre).

A sokk és keringési elégtelenség kezelése sürgősségi ellátást igényel, és az időbeni beavatkozás kulcsfontosságú a beteg túlélésének és szövődményeinek minimalizálása szempontjából.

A keringési elégtelenség és sokk klinikai képe széles spektrumon mozog, mivel a betegség stádiumától és formájától függően különböző tünetek és jelek jelenhetnek meg. A sokk állapota gyakran fokozatosan alakul ki, de sürgős kezelést igényel mivel, ha nem észlelik és nem kezelik időben, visszafordíthatatlan szervkárosodáshoz, majd halálhoz vezethet.

Általános tünetek a sokk és keringési elégtelenség kezdeti szakaszában

A keringési elégtelenség első jelei fokozatosan jelennek meg, mivel a szervezet próbál kompenzálni a csökkent perfúzióval és oxigénellátottsággal járó állapotot. A szimpatikus idegrendszer aktiválódik, és a következő jelek figyelhetők meg:

Szapora szívverés: A szív megpróbál gyorsabban pumpálni, hogy kompenzálja a csökkent szívperctérfogatot és fenntartja a vérkeringést.

Alacsony vérnyomás: A szisztémás keringésben csökkentett vérmennyiség és a szív pumpafunkciójának elégtelensége miatt a vérnyomás csökkenhet, bár ez általában késői jel csupán. Ez különösen igaz hipovolémás és kardiogén sokkban.

Bőrszín változása: A szimpatikus idegrendszer által kiváltott érösszehúzódás miatt a bőr sápadt, hideg és verejtékes lehet. A perifériás végtagokon jelentkezhet cianózis (kékes elszíneződés), ami a vér oxigénszintjének csökkenésére utal, vagy esetleg retikuláris érrajzolat.

Szapora légzés: A test megpróbálja kompenzálni az oxigénhiányt és a vér pH jának savasságát, ezért a légzésszám emelkedhet (ezzel CO2-t eliminál a szervezet, amivel átmenetileg pH-t emel).

Szédülés, zavartság: A szövetek hypoxiája, különösen az agyé, zavartságot, szédülést, letargiát és eszméletvesztést okozhat. A beteg fáradtnak és gyengének érzi magát, gyakran nem tud koncentrálni.

 

Vizsgálatok

Keringés vizsgálata során épp úgy, mint az előzőekben csak azt vizsgáljuk, aminek beavatkozási vagy kórlefolyás tekintetében relevanciája van. Szükségtelen szerteágazó vizsgálatokkal elterelni a figyelmünket, mint ahogy általános hiba, hogy a vérzés látványa elvonja a fókuszt az ABCDE metodikától és kis konzekvenciájú, de látványos eltérések babrálásával elvesszük az időt a nagy konzekvenciájú, rejtett sérülések explorálása elől.
Keringés vizsgálat során NEM vizsgáljuk a keringés meglétét! Utóbbi vizsgálata nehéz, még a szakembereknek is, nem egyértelmű igen- nem döntés, ezért a keringés meglétét, mint azt korábban is említettük a légzés meglététől tesszük függővé. Ha kielégítő légzést tapasztaltunk a B vizsgálat során, akkor a keringés jelenlétét hipotetikusan asszociálva elfogadjuk, míg ha a légzés ineffektív volt, akkor kénytelenek vagyunk azt feltételezni, hogy keringése sincs az áldozatnak. Gondoljunk úgy erre, hogy a keringés a légzés proxyja a légzés pedig a keringésé.

Keringés vizsgálata során, tehát ha C vizsgálatára áttérünk, akkor már feltételezzük ennek meglétét, innentől fogva ennek milyenségét fogjuk csupán vizsgálni.

A folyamatsor az alábbiként fog kinézni, a keringés meg nem léte esetén.

 

 

Kritikus traumás eltérések

 

Traumás eltérések esetén van néhány alapkoncepció, ami mentén az ellátásunkat végezni kell. Nagyon fontos, hogy leggyakrabban a vérzések és a vérvesztés nem látványos, csak nagyon előrehaladott állapotában, ezért ezeknek proxy jeleit kell keresnünk, a beteg bőrét, tudatát, pulzusát, mint egy monitort kell használnunk nem csak az állapotának felmérésére, ami egyetlen pillanatképnek felel meg, hanem az állapotváltozások, tehát a kórfolyamat dinamikájának követésére is.

Traumás sérült esetén a legtöbbször a vérzés befelé történik a hasüregbe vagy a combokba, esetleg a medencébe. Nem szükséges szervszerű pontossággal tudnunk, hogy hol-mi vérzik (máj vs lép) mert nincs terápiás konzekvenciája, elég felismerni a vérzés meglétét, a potenciális instabilitást és azt a helyet, ahol az ellátást kell folytatnunk.

Itt is, mint minden egyéb esetben fontos a sérült nyugalomba helyezése és a sérülési képnek megfelelő pozicionálás. Minden felesleges mozgatás további sérüléseket okozhat, lelöki a felrakódott véralvadékot és az esetlegesen csituló vérzést újraindítja, ezért a mozgatásokat, rögzítéseket tervszerűen kell elvégeznünk, nem logikátlan sorrendben. A már megkezdett rögzítéseket lehetőségeink szerint ne oldjuk fel és a beteget csak rögzítési célból, vagy ABC probléma esetén óvatosan mozgassuk.

Törekedni kell a legkisebb fájdalomra. Nem csupán a humánum diktálja ezt, hanem a fájdalom megléte olyan önálló sokkogén faktor, ami a beteg állapotát és túlélési esélyeit egyértelműen rontja, ezért szempont lehet, hogy a leganalgetikusabb testhelyzetet találjuk meg. A rögzítések általában fájdalomcsillapító hatásúak, tehát a törött területek rögzítése, sínezése, a mozgásának megakadályozása fontos szempont lehet. Ha van rá mód, fájdalomcsillapítót is adhatunk a betegnek, természetesen csak ha nyelni tud, de óvakodjunk attól, hogy szükségtelenül folyadékot vagy ételt adjunk egy kétséges esetben, mert a kritikus betegek sokkal könnyebben tudnak hányni, ami ABC problémát okozhat, további megterhelést jelent, vagy esetleg eszméletlen állapot, altatás, műtét alatt aspirációt, így közvetlen életveszélyt okozhat.

Életveszélyes nagy vérzések

Életveszélyes nagy vérzések jellemzően olyan sérülési mechanizmusokból indul meg, ami nagy, roncsoló sérülésekből indul, részleges vagy teljes amputációkból, artériás sérülésből vagy a hajas fejbőr sérüléséből. Ilyenkor a vérvesztés igen gyorsan történik és a vérnyomásesés már csak nagyon késői jele az előrehaladott sokkállapotnak. Ezért ezeknek a nagy vérzéseknek az ellátása kivételesen megelőzi az ABCDE ellátás és azonnali beavatkozást sürget.

Tekintettel arra, hogy ezek a sérülések ritkán jelennek meg önállóan és pontos anatómiai viszonyok között (például a csuklón futó artéria vágott sérülése), hanem általában olyan roncsolt sérülésekből indulnak, ahol a vérzés pontos helyének tisztázása, artériás- vagy nagy vénás, vagy kevert vérzés elkülönítése szinte lehetetlen vagy éppen felesleges, ezért ilyen helyzetekben nem ajánljuk az artériás nyomópontok keresésével való idővesztegetést és azok nyomását, legfeljebb csak akkor, ha erre egyébként megfelelő személy jelen van. Ilyen nagy, külső vérzések ellátására három lehetőségünk adott:

Direkt nyomás: Ebben az esetben steril lappal, ha elérhető; ha nem, bármilyen szövettel erősen a sebbe nyomva, direkt nyomással préseljük össze az ereket és csökkentjük a vérzést. Ez egy nagyon hatékony vérzéscsillapító eljárást, de ismernünk kell a limitációit, mégpediglen, hogy kezdetben a nagy vérzések elállításához ténylegesen nagy nyomóerő kell. Szemlélőként megnyugató lehet, ha a sérülésre bármilyen szövetet teszünk, ami amíg át nem vérzik, eltakarja előlünk a sérülést és azt hisszük, hogy a vérzés csökkent, de valójában ez nem történik meg. Különösen fontos, hogy pehely termékeket soha ne használjunk sérülés befedésére, mert rengeteg vért szív fel és hamis képet kapunk a vérzés mértékéről. Tehát a direkt nyomást erősen, megfelelő helyen és folyamatosan fenntartva kell alkalmazni. Tehát nem elég néhány percig, hanem a mentőerők megérkezéséig folytatni kell, ami természetesen ellátóveszteség. Ha a pozíció esetleg nem megfelelő, tehát mellette is vérzik, akkor nyugodtan pozícionáljuk át a nyomást. Ha esetleg van az elsősegélycsomagunkban (sajnos nagyon drága és rövid szavatossági idővel rendelkezik, de életmentő lehet) haemostatikus kötszer, annak a direkt sebbe való belenyomása kémiai úton szinte azonnal megállíthatja a vérzéseket.

Nyomókötés: Ennek elkészítését mielőbb, a direkt nyomással együtt kell elvégezni. A nyomott területre még néhány pólyát direkten belenyomhatunk, ha szükséges, majd ezt az egészen igen feszesen, másik pólyával körbekötözzük, ügyelve arra, hogy a kötés minden körnél kissé felfelé, illetve ellenoldalon lefelé induljon, kalászformát kialakítva, hogy a henger formájú részeken ne tudjon lecsúszni. Gyakori hiba a kötés kivitelezése közben, hogy a pólyát elejtik és a lelógó, hosszú szárral kívánják folytatni a kötözést, ami biztosan eredménytelen lesz, mert a pólya pl. 10cm szélessége egy maximum 1cm széles spárgává csavarodik össze, amivel érdemben nem tudunk dolgozni, tehát megint csak látványbeavatkozást készülünk csinálni. Bár a sterilitásra, ha idő engedi érdemes odafigyelni, de semmi esetre sem hosszú időveszteség rovására. Célszerű ilyenkor másik pólyát bontani, ha nincs, akkor pedig az elejtettet feltekerni és újra kezdeni a kötözést, mert annak potenciálisan sokkal nagyobb effektivitása van, mint az egyszer már leejtett és kitekeredett kötszerrel való varázslásnak. Ilyen esetekben egyébként legcélszerűbb izraeli bandázst használni, ami könnyen kezelhető, kellően rugalmas és szükség esetén tudunk szorítani a kötés erősségén is.

Végtag elszorítása: A végtagszorítások hatásossága helyszínen mindig kérdéses, mert legtöbb esetben a felhelyezett szorítás nagyobb kárt okoz, mint hasznot. Általánosságban elmondható, hogy vékony madzagokkal, kötelekkel a szorítás létrehozása tilos, mert belevág a területbe, de megfelelő szorítás nehezen hozható létre vele. Tehát a szorításra alkalmas dolgok legalább 4cm szélesek, nem rugalmasak és körkörösen végig érik a végtagot, valamint nagy erővel lehet őket meghúzni.
Gyakran a végtagra övet tesznek, amit kézi erővel próbálnak húzni, ez megint csak szükségtelenül fájdalmas, de legalább nem effektív; sőt minden nyomás, ami nem kellően erős, az a vérzést fokozni, nem pedig csökkenteni fogja a vénás visszaáramlás csökkentése miatt. Mindezek okán tehát ügyelnünk kell rá, hogy a szorítás megfelelő erővel történjen, azonban a megfelelő erővel kivitelezett szorítás nagyon hamar hihetetlenül erős hypoxiás fájdalmat vált ki.
Megoldás lehet, hogy egy kendőt, erős sálat, a végtag körül egyszer körbe tekerünk úgy, hogy azt teljesen körbe érje, majd még egy kört kötünk, ahol a két végét erősen összekötjük. Így a végtagon két, kvázi laza „pólyamenetet” kapunk, amik közé egy erős erőkart (pl. túrabot, jégcsákány) behelyezve, azt tekerni kezdjük, aminek a csavarodása a kendőt/sálat összehúzza annyira, hogy végtagot elszorítsa. Itt ügyelni kell arra, hogy a keletkező csomó nagyon fájdalmas lehet a végtagon, tehát célszerű lehet alá valami szövetet még betenni, ha elérhető. Erre az elszorításra egy dedikált és a hadászatban, valamint prehospitális medicinában gyakran használt eszköz, a Tourniquet, ami nagyobb elsősegélycsomagokban helyet szokott kapni, mert bár outdoor körülmények között ritkán van rá szükség, amennyiben igen, akkor valóban életmentő lehet.

Fedett hasi sérülések:

A fedett hasi sérülések olyan sérüléstípusok, amelyek során a sérülés mechanizmusa nem jár a hasfal külső rétegeinek átszakadásával, ugyanakkor jelentős belső szervi károsodást okozhat. A fedett hasi sérülések outdoor körülmények között különösen veszélyesek, mivel a diagnosztikai lehetőségek korlátozottak, és az ellátáshoz szükséges idő gyakran meghatározó tényező. A helyes felismerés és az időbeni beavatkozás életmentő lehet.

A hasüreg anatómiai felépítése lehetővé teszi, hogy a belső szervek védve legyenek a külső mechanikai behatások ellen, ugyanakkor ezek a szervek rendkívül érzékenyek a tompa traumákra.

Lép: A lép a has bal felső kvadránsában helyezkedik el, és a vérsejtek lebontásában, valamint az immunfunkciókban játszik kulcsszerepet. Tompa trauma következtében a lépszakadás életveszélyes belső vérzést okozhat.

Máj: A has jobb felső kvadránsában található máj a leggyakrabban sérülést szenvedő szerv, hiszen nagy mérete és viszonylag puha állománya miatt érzékeny a ráható erőkre.

Gyomor és bélrendszer: A gyomor és a belek zúzódása vagy perforációja súlyos gyulladásos állapotokhoz vezethet, amely azonnali ellátást igényel.

Vesék és húgyutak: A vesék a hasüreg hátsó falán helyezkednek el, és a húgyutakkal együtt érzékenyek a tompa traumára. Vesesérülés során gyakran fordul elő hematuria (véres vizelet).

Fedett hasi sérülések okai

Járműbalesetek: A hasi öv által okozott „seatbelt injury” során jelentős erők hatnak a hasüregre, amelyek belső vérzést vagy szervsérülést eredményezhetnek.

Esés magasból: Az ilyen balesetek során az energia nagy területen oszlik el, ami elsősorban a májat és a lépet érinti.

Sportbalesetek: Különösen kontakt sportok, mint a foci és a rögbi során gyakoriak.

Zuhanó tárgyak: Nehéz sújtó tárgyak által okozott sérülések során a hasfal deformációja és a belső szervek sérülése fordulhat elő.

Outdoor aktivitások:

1. • Hegymászás: Leesés vagy ütés során kialakuló sérülések.
   • Barlangászat: Szűk helyeken való átjutás során a hasfal mechanikai sérülése.

A fedett hasi sérülések tünetei

Szubjektív tünetek:

1. • Hasi fájdalom: A sérülés mechanizmusa után jelentkezhet, és idővel fokozódik.
   • Hányinger és hányás: A hashártya irritációja vagy a gyomor-bélrendszeri vérzés következményeként, míg a hashártya izgalom egy nem specifikus jele lehet az állandó csuklás is.
   • Gyengeség és szédülés: A vérzés vagy a keringési sokk jeleként.

Objektív jelek:

1. • Hasfal feszessége: Tapintás során tapasztalható ellenállás, a has keménysége, ami fokozatosan alakul ki az állapot előrehaladásával, de ez a jellegű izomfeszülés mindig súlyos állapot jele.
   • Bőrszínváltozás: Sápadt vagy hideg bőr a perifériás perfúzió csökkenésének jele, gyakran verejtékezés kíséri.
   • Vitális paraméterek változása: Emelkedő pulzus és légzésszám, csökkenő vérnyomás, a pulzus egyre halványuló tapinthatósága az előrehaladott állapotban.

Fedett hasi sérülések outdoor körülmények között kihívást jelenthetnek, de megfelelő felkészültséggel és gyors cselekvéssel az életveszélyes állapotokban idő nyerhető. Nagyon fontos ismét felidézni azt az alapvetést, hogy életveszélyes kórfolyamatok definitív ellátási helye általában a kórházakban van, azonban időt tudunk nyerni a balesetet szenvedettnek az adekvát ellátással.

Segítség lehet a megfelelő fektetés. Általánosságban a hasi fájdalmak csökkenthetőek hanyatt fekvő helyzetben, felhúzott lábak mellett; kialakuló sokkos állapot esetén pedig a sokkfektetés lehet átmeneti megoldás. Súlyos sérülések esetén a hasra helyezett meleg vizes palackok, dörzsölés vagy masszírozás nem hogy nem segít, hanem ronthat a vérzéses állapoton. Javasoljuk, hogy hasi érintettségű kórfolyamatok esetén, ha a mentés időben elérhető minimalizáljuk az étkezést és a folyadékfogyasztást. A beteg bár gyakran érez szomjúságot, néhány korty elfogyasztásán túl túlzott folyadékbevitelt nem javaslunk a korábban említett okokra tekintettel.

Hosszú csöves csontok törései

A hosszú csöves csontok, mint például a combcsont, a sípcsont és a felkarcsont, sérülései különösen nagy kihívást jelentenek outdoor körülmények között, nem csupán azért, mert funkcionalitásukban sérülve az önmentést nehezítik, hanem azért is, mert a szövetek közé észrevétlenül nagy mennyiségű vérzés léphet fel. Minden hosszú csöves csont mellett artéria, véna és ideg fut, amit a törött végek megvághatnak, ezzel neurológiai sérüléseket (érzés, mozgáskiesés) vagy rosszabb esetben jelentős vérzéseket idézhetnek elő.

Minden sérülés esetén, ennek területén izomösszehúzódással válaszol a szervezet, hogy védje a további sérüléstől az adott szervet, mindazonáltal ebben az esetben a törtvégek mozgása, izomba fúródása jelentős fájdalmat okozhat. Ezért különösen fontos minden esetben a megfelelő rögzítés. Egyrészt fájdalomcsillapító hatása, másrészt a vérzéskontroll miatt. Tehát a törött terület szükségtelen mozgatása nem csak plusz fájdalommal jár, hanem potenciálisan kockáztat egy nagyobb vérzés vagy idegsérülés megjelenését.  A combcsonttörés külön figyelmet érdemel, mivel a test legnagyobb csöves csontjának törése során jelentős vérzés léphet fel, ami gyors ellátás nélkül sokkhoz vezethet.

Combcsont:

1. • A test legnagyobb és legerősebb csontja, amely az alsó végtagot a medencével köti össze.
   • A combcsont törései gyakran érintik az artériákat, és akár 1-1,5 liter vérveszteséget is okozhatnak végtagonként
   • A végtag rövidülhet, kifelé rotálhat, esetleg a comb feszes, duzzadt elszíneződött.

Sípcsont és szárkapocscsont:

1. • A sípcsont a test fő teherviselő csontja az alsó végtagon.
   • A szárkapocscsont kisegítő szerepet játszik, és gyakran együtt sérül a sípcsonttal.
   • Általában törései a boka felett mindig látványosak és könnyen észrevehetőek.
   • Jelentős vérzést nem okoz, sínezni könnyű.

Felkarcsont:

1. • A felső végtag fő csontja, amely a vállízületet a könyökízülettel köti össze.
   • Sérülése gyakran az idegek és az erek károsodásával járhat körülbelül fél liter vér tud észrevétlenül a szövetek közé távozni.
   • Rögzítése mindig a teljes vállövvel együtt történjen!

Törések típusai

Nyílt törés:

1. • A bőr sérülése miatt a csontvégek láthatóvá válhatnak.
   • Fertőzésveszély miatt azonnali steril fedést igényel.
   • Bár ijesztő látványt nyújt, valójában hasonló konzekvenciái vannak, mint a zárt töréseknek, pusztán csak sebzéssel is együtt járnak, ami fokozott fertőzési rizikót jelent.

Zárt törés:

1. • A bőr épsége megmarad, de a belső szövetek és az erek károsodhatnak.

Elmozdulással járó törés:

1. • A csontvégek elmozdulnak a normál anatómiai helyzetükből.
   • Ez különösen veszélyes, hiszen a tört végek pengeélesek és a körülöttük lévő szövetek integritását sértik.
   • Minden mozgatás során a tört végek további károsodást okozhatnak

Elmozdulás nélküli törés:

1. • A csontvégek a helyükön maradnak, de a csont integritása sérült.
   • Ezek rendszerint könnyebben gyógyulnak, de helyszínen nem különíthetőek el.

A törések tünetei változatosak lehetnek és fontos figyelembe vennünk, hogy helyszínen nem tudjuk kizárni a törések meglétét. Rándulás, ficam, törés sok esetben nehezen elkülöníthető vagy éppen együtt járó folyamatok, ezért mindig a legrosszabbat a törést kell feltételeznünk.

Helyi tünetek:

1. • Erős fájdalom, amely mozgásra fokozódik, mozgás során úgynevezett crepitatiot hallhatunk vagy érezhetünk a kezünk alatt. Ez a recsegésszerű hang olyan, mint amikor frissen esett hóba lépünk.
   • Duzzanat és deformitás az érintett területen.
   • Kékes elszíneződés vagy zúzódás jelei.
   • Sokszor az elszíneződés és a duzzanat néhány nap- egy hétig fokozódhat is.

Általános tünetek:

1. • Kialakuló sokk jelei, emelkedett pulzusszám és légzésszám, sápadt verejtékes bőt.

Fizikális vizsgálat:

1. • Tapintással érzékelhető a törési hely deformitása vagy crepitatio
   • Minden végtagsérülés esetén ellenőrizzük a végtag keringését (CRT vagy pulzus tapintás az ellenoldalival összehasonlítva), érzését (van e benne érzés), mozgását (pl ujjait meg tudja e mozgatni, ha ez nem fájdalmas) – KÉM vizsgálat. Ezt rögzítés előtt és után is célszerű elvégezni, nehogy a sérülés vagy mozgatás miatt az ideg vagy artéria nyomás alá kerüljön és emiatt súlyosabb sérülések következzenek be
   • Mozgáspróba nem ajánlott, mivel súlyosbíthatja a sérülést.
   • Környezeti megfigyelés: például a sérült végtag hossza és pozíciója.

Elsősegély:

1. • Rögzítés: Az érintett végtagot stabilizálni kell, hogy minimalizáljuk a további sérüléseket. Ha a mentőerők gyorsan elérhetőek és nem reális veszély a kihűlés, akkor a legjobb a végtagot nem mozgatni, talált pozícióban rögzíteni.
     Hosszabb várakozási idő esetén, vagy ha a sérült mozogni fog, akkor a végtagot mindenképpen megfelelő módon rögzítsük, erről a törésekről és rögzítésekről szóló fejezetben olvashattok.
   • Ha lehetséges, orális vagy parenterális fájdalomcsillapító alkalmazása.
   • Combcsonttörés esetén sürgősségi evakuáció ajánlott a vérzésveszély miatt, azonban ebben az esetben húzás- ellenhúzás
   • Húzás ellenhúzás esetén az egyik kezünkkel a csípő (ha nem törött) tájékán támasztva, másik kezünkkel pedig a végtag távolabbi végét megfogva igyekszünk távolítani egymástól a törtvégeket. Egyéb esetben kivitelezhetjük úgy is, hogy a bokánál fogva két kézzel húzzuk a végtagot. Fontos, hogy a sérültet ne húzzuk el, azonban a húzást megfelelő erővel végezzük és ha egyszer elkezdtük, utána ne hagyjuk abba, maximum A vagy B indikációval.
   • Túrabotból készíthetünk rögzítéseket a lábszárhoz kreatív megoldásokkal, azonban minden végtag sérülése esetén figyeljünk arra, hogy a sérülést követően a végtag duzzadni fog, tehát gyűrűt, karkötőt vegyük le, bakancsot lazítsuk meg.
   • Ha fagyásveszély fennáll, mérlegeljük a bakancs levételét vagy meglazítását annak tükrében, hogy a bedagadt lábra nem fogjuk tudni visszahelyezni, ha egyszer már levettük.
   • Túrabottal, ha egyik végét a csípőhöz rögzítjük (akár beülővel), illetve a comb felső részéhet kötözzük készíthetünk húzósínt. Ekkor a felül rögzített bot alsó végét 20-30 centiméterrel lógassuk túl a lábon, a bokára pedig nem szorosan, (pl kendőből, ami nem szorítja el a végtagot) de egy húzásra alkalmas kengyelt készítsünk. Ennek a kengyelnek a másik végét kössük a bot végére úgy, hogy a kendőnek legalább két szála feszüljön a bot vége és a láb között. Ide egy botot, csákányt stb. behelyezve, ha azt forgatjuk, a kendő csavarodása és rövidülése miatt a végtag a bot végéhez fog közeledni, tehát adekvát húzást tudunk kivitelezni.

Medence törése

A medencesérülések az egyik legsúlyosabb és legösszetettebb sérüléstípusok közé tartoznak, különösen outdoor körülmények között, ahol a diagnosztikai és ellátási lehetőségek korlátozottak. Gyakori mondás, hogy ma a medencetörésekre tekintünk úgy, mint régen a nyaki-gerinc sérülésekre, tehát a betegeket hímestojásként kell kezelnünk. A medence sérülései gyakran járnak súlyos vérveszteséggel, belső szervi károsodással és instabilitással, ami azonnali beavatkozást igényel. Az alábbiakban részletesen tárgyaljuk a medencesérülések anatómiai hátterét, típusait, tüneteit, diagnosztikai lehetőségeit és ellátási stratégiáit outdoor környezetben.

Medencecsontok:

1. • A medence két oldali csípőcsontból, keresztcsontból és farokcsontból áll, amelyeket ízületek és szalagok kapcsolnak össze.
   • A medencecsontok a test súlyának nagy részét hordozzák, és védelmet nyújtanak a belső szervek, például a húgyhólyag, a végbél és a nemi szervek számára.
   • A medence nagyon sűrűn erezett, így az artériák és vénák jelentős vérveszteséget okozhatnak sérülés esetén.
   • Az ülőideg és más idegek károsodása mozgáskorlátozottsághoz és érzéskieséshez vezethet.
   • A medencei szervek, például a húgyhólyag, a belek és a nemi szervek gyakran érintettek medencesérülések során.

Törések típusai

Stabil törések:

1. • A medence egyetlen ponton sérül, például egy egyszerű csípőcsonttörés.
   • Kevésbé jár instabilitással és belső vérzéssel, hiszen egy gyűrű rendszerről beszélünk.

Instabil törések:

1. • A medence több ponton sérül, például az elülső és hátsó gyűrű egyidejű törése.
   • Nagyfokú instabilitást, súlyos vérveszteséget és belső szervi károsodást okozhat.

Nyílt törések:

1. • A bőr sérülésével is járnak, ami fertőzésveszélyt jelent.

A medencesérülések tünetei

Helyi tünetek:

1. • Súlyos fájdalom a medencetájékon, amely mozgásra fokozódik.
   • Duzzanat és látható deformitás.
   • Bőr alatti vérömlenyek megjelenése a medence körül, vagy az alhas területén.

Általános tünetek:

1. • Sokk jelei, például sápadt, verejtékes bőr.
   • Neurológiai tünetek, például zsibbadás vagy bénulás az alsó végtagokban.

Diagnosztikai lehetőségek outdoor körülmények között

1. • Tapintással érzékelhető a medence instabilitása vagy deformitása, azonban nagyon fontos, hogy soha ne nyomjunk rá a medencére semmilyen irányból! A tapintás inkább annyit jelent, hogy a kezünket a csípőlapát elülső felső szegletére helyezve látunk e aszimmetriát.
   • Mozgatás kerülendő, mivel súlyosbíthatja a sérülést és fokozhatja a vérveszteséget.

1. • Stabilizálás: A medencét egy széles rögzítőkötéssel (lepedő) vagy speciális medencerögzítővel (pelvic binder) stabilizálni kell, ha a sérült beülőben van, akkor célszerű azt fűrészelő mozdulatokkal lejjebb húzni, miután minden karabinert vagy nyomó sérülést okozó tárgyat eltávolítottunk róla, majd, amikor a heveder a nagytompor magasságába kerül, ott megfeszíteni. Gyakori hiba, hogy nem húzzák eléggé le a beülőt, tehát ennek felső szélének a csípőlapátok aljánál kell lennie körülbelül; illetve hibaként előfordul még, hogy hátul nem sikerül lehúzni, fennakad. Megoldás lehet, hogy ha két ember áll rendelkezésre, akkor az egyik számol háromig, majd két kezét a csípő alá behelyezve óvatosan, néhány cm-el megemeli a sérültet, a másik ekkor a karabinerek eltávolítása után, a sérült alá húzza a beülőt. Ha viszont már ilyen mozgatásra kerül sor, akkor ilyenkor célszerű polifoamot is a sérült alá húznunk.
   • Fektetés: A sérültet sokkfektetésbe kell helyezni, hogy támogassuk a keringést, abban az esetben, ha nem láthatóan instabil medence, vagy combcsonttal találkozunk.
   • A sérült mielőbbi kórházba szállítása elengedhetetlen, különösen instabil törések esetén.
   • Helikopteres mentés javasolt, ha a helyszín megközelítése nehéz.

1. • Az alsó végtagok érzés- és mozgáskiesésének ellenőrzése.

 

Kritikus belgyógyászati eltérések

Szívizominfarktus/ Angina

Bár a kardiovaszkuláris rizikó jelentősen csökkenthető az aktív testmozgással, könyvünk pedig kifejezetten outdoor profilú elsősegélynyújtásról szól, ezért vélhetően kis valószínűséggel találkozhatunk az említett kórképpel, mindazonáltal előfordulhat, hogy a fizikai megterhelés hatására triggerelünk, egy olyan meszes rögöt a szívet ellátó koszorús erekben, ami szívizominfarktushoz vezethet. Továbbá a magashegyek fokozott thrombogén rizikóval bírnak, sokkal gyakoribbak a thromboembóliás szövődmények száma, mint tengerszinten.

A szívizominfarktus leggyakoribb oka a koszorúér-elzáródás, amelyet általában egy érfalra történő meszes felrakódás és annak megrepedése okoz. A plakk repedése következtében a felrakódott csomag tartalmának kiömlése a véráramba (ezek jellemzően pici, szűk erek kollaterális keringés nélkül) teljes elzáródást, trombózist okoz, ami elzárja a szív egy részének vérellátását. Ez szöveti oxigénhiányhoz vezet, amely a szívizomsejtek elhalását eredményezi. Az elzáródás területén a szívizom funkciója csökken, ami szívelégtelenséget, ritmuszavarokat, és akár kardiogén sokkot is okozhat.

Beavatkozási lehetőségek

A szívizominfarktus kezelése sürgősségi beavatkozásokat igényel, amelyek az infarktus típusától és annak súlyosságától függően változhatnak. Fontos tekintettel lenne arra, hogy ez a kórkép mindig magas időfaktorú kórkép, tehát az idő=szívizom, így a definitív beavatkozás nem késlekedhet. Jellemzően 20 percen túl tartó, vegetatív változásokkal kísért (verejtékezés, magas szívfrekvencia, sápadt bőr) típusos panaszokat már nagyon komolyan kell vennünk.

A definitív ellátás úgynevezett koronária centrumokban történik, nekünk arra van lehetőségünk, hogy egy kis plusz időt adjunk a szívizomnak a megfelelő beavatkozásig.

Ilyenkor a beteget mindig nyugalomba, félülő helyzetbe kell helyezni. A terhelés, főleg a testmozgással járó terhelés nem megengedett, mert az amúgy is oxigénhiányos szívizomterületet tovább terheli (nyugalomban 60/min szívfrekvencia vs. terhelésre 120/min szívfrekvencia).
Amennyiben releváns kontraindikáció nem áll fent (gyomorfekély, aktív vérzés, allergia) 300mg Aspirint rágassunk el a beteggel. (Ne csupán bevegye, főleg ne a gyomornedv ellenálló tablettát, hanem rágja el, hogy a száj és nyelv alatti nyálkahártyán gyorsabban felszívódjon). Az Aspirin bizonyítottan hatásosan csökkenti az infarktus következményeit és javítja a túlélést. Vérhígító hatásánál fogva az érben keletkező kiszakadt, vérző plakkon megtapadó vérlemezkék (ez okozza az ér thrombózisát) összecsapódását, tehát vérrögképződését gátolja.

Prognózis

A szívizominfarktus prognózisa nagymértékben függ az infarktus típusától, annak mértékétől, a kezelés gyorsaságától és a beteg általános állapotától. Az időben megkezdett kezelés jelentősen javíthatja a túlélési esélyeket, és csökkentheti a szövődmények kockázatát.

A szívizominfarktus legjellemzőbb tünete a mellkasi fájdalom, amely a következőképpen jelenhet meg:

• Erős, szorító, nyomó érzés: A fájdalom több mint 20 percig tart (nem kell kivárni a 20 percet!), és nem enyhül pihenéssel vagy nitroglicerinnel. A beteg leírhatja a fájdalmat úgy, mint egy „nyomást”, „szorítást” vagy ritkán „égetést” a mellkas közepén, esetleg mintha ülnének a mellkasán.
• Sugárzó fájdalom: A fájdalom sugározhat a bal karba, a nyakba, az állkapocsba, a hátba vagy a hasba. A fájdalom nem mindig jelentkezik csak a mellkas területén, és sok esetben a fájdalom helye nem egyértelmű.
• Légszomj:  A beteg gyakran fulladást tapasztal.
• Tachycardia vagy bradycardia: A szívritmus gyorsulhat, vagy lassulhat az infarktus hatására.
• Hideg verejtékezés és szédülés: A betegek gyakran tapasztalnak verejtékezést, szédülést, vagy ájulásérzést, ennek oka lehet egy vegetatív reflex vagy hogy a szív nem tud elég vért pumpálni a szervezetbe, a betegek (főleg fiatal és középkorúak esetében) gyakran sápadtak és hevesen verejtékeznek.
• Hányinger, hányás: Az infarktus során a szív vérellátásának csökkenése reflexesen más szervek, például az emésztőrendszer működését is befolyásolhatja, ami hányingert, hányást okozhat. Ezt egyébként a vegetatív idegrendszer izgalma is okozhatja, mint a légszomjat vagy a sápadt verejtékes bőrt is.
• Szorongás: A betegek gyakran érzik a halálfélelmet, és szorongás alakulhat ki.

Kissé eltérő variáns, az angina pectoris, az ischaemiás szívbetegségek egyik leggyakoribb formája, amely általában a következő tünetekkel jár, amik nagyon hasonlóak a szívizominfarktushoz és a helyszínen nem is kell elkülöníteni őket, a sürgősségi szemléletmód alapján mindig a súlyosabbat feltételezzük, amíg nem tudjuk kizárni:

• A fájdalom jellemzően szorító, nyomó érzésként jelentkezik a mellkas közepén, és lehet, hogy kisugárzik a karba, nyakba vagy állkapocsba. A fájdalom gyakran terhelésre jelentkezik, és pihenésre enyhül (infarktus esetén ritkán van teljes enyhülés).
• Légszomj: A fizikai aktivitásra fokozódó légszomj az angina pectoris és infarktus egyik jellemző jele.

Az angina pectoris ischaemiás szívbetegség következményeként alakul ki, amikor a szívizom nem kap elegendő oxigént a koszorúerek szűkülete miatt (mészfelrakódás). Az érelmeszesedés következtében a koszorúerek szűkülnek, ami csökkenti a szív oxigénellátottságát, és anginás rohamokat okoz. Ilyenkor az ér nincs teljesen elzáródva, ezért minimális véráramlás biztosított.

Tüdőembólia

A tüdőembólia csupán fizikális vizsgálat alapján nem mindig különíthető el az infarktustól, azonban erre nincs is szükség a hasonló terápiás igények és az időfaktor jelentősége miatt.

A tüdőembólia klinikai képe rendkívül változatos, az enyhe tünetektől a súlyos kardiovaszkuláris összeomlásig terjedhet. Az alábbi tünetek jellemzőek:

• Légszomj: A leggyakoribb tünet, amely hirtelen alakul ki, és nem javul pihenésre. Súlyossága az embólus méretétől és a tüdő érintettségének mértékétől függ.
• Mellkasi fájdalom: Gyakran pleuritikus jellegű (belégzésre fokozódik), ami a tüdő vagy mellhártya érintettségére utal. Nagy embólus esetén a fájdalom szív eredetű is lehet.
• Szapora légzés: A hipoxia következtében alakul ki, és kompenzációs mechanizmus.
• Szapora szívverés: A szív megpróbálja fenntartani az oxigénellátást a szövetek számára az emelkedett pulzusszám révén.
• Köhögés, véres köpet: A tüdőszövet érintettségére utalhat, gyakran kisebb ágak embolizációja esetén, azonban ez viszonylag ritka és késői jel.
• Ájulás: Nagyméretű embolusoknál a jobb szívfél akut túlterhelése okozhat keringésmegingást, eszméletvesztést is.
• Hideg verejtékezés, szorongás: Az akut stresszreakció és a hipoxia tünetei.

Fizikális vizsgálat során az alábbiak észlelhetőek:

• Cyanosis súlyos esetekben.
• Nyaki vénák teltsége a jobb szívfél túlterhelése miatt.
• Szapora pulzus
• Szapora légzés

Patofiziológia

A tüdőembólia egy vagy több tüdőartéria hirtelen elzáródása, amelyet általában egy mélyvénás trombózisból származó vérrög okoz. Az embólus leggyakrabban az alsó végtagok nagy vénáiból származik, de ritkábban zsír-, levegő-, vagy amnionfolyadék-embólia is előfordulhat. A következő lépések jellemzőek:

Mechanikai elzáródás:

1. • Az embólus részlegesen vagy teljesen elzárja a tüdőartériát, vagy annak ágait. Ez akut emelkedést okoz a tüdő artériás nyomásban, amit a jobb szívfélnek kell kompenzálnia.

Helyi hypoxia:

1. • Az elzárt területen a vérellátás megszűnik, ami alveoláris hypoxiához vezet. Az oxigénhiány miatt a tüdőerek reflexes érösszehúzódást mutatnak, tovább növelve a pulmonális nyomást.

Ventiláció-perfúzió (V/Q) arány zavara:

1. • Az érintett területeken a perfúzió megszűnik, de a ventiláció fennmarad. Ez „holttér ventilációt” eredményez, amely csökkenti az artériás oxigénszintet, hiszen keringés nélküli területeket ventilálunk, így ott nem történik gázcsere.

Gyulladás és tüdőkárosodás:

1. • Az embólus gyulladásos válaszreakciót vált ki. Ha a tüdőszövet vérellátása tartósan megszűnik, tüdőinfarktus tüdőgyulladás alakulhat ki, amely ritka, de fájdalmas következmény.

Hemodinamikai hatások:

1. • Nagyméretű embólus a jobb szívfél akut túlterhelését és kóros kitágulását okozza, amely csökkentheti a bal kamra működését, és kardiogén sokkot eredményezhet.

Következmények

A tüdőembólia súlyosságát az embólus mérete, a tüdőartériák érintettsége, valamint a beteg társbetegségei és általános állapota határozzák meg.

A prognózis fentiektől és a kezelés gyorsaságától függ. A gyorsan megkezdett vérhigító kezelés jelentősen javíthatja a túlélést. Kezeletlen esetekben azonban a halálozás akár 30% is lehet, míg megfelelő kezelés mellett ez 2-8%-ra csökkenthető.

Kifejezett rizikófaktorok a: tartós fekvés, műtét utáni állapot, hosszú utazások (>6óra), fogamzásgátló szedése, genetikai hajlam, törések, tumoros megbetegedés továbbá a magashegyi környezet.

Allergiás reakciók és anafilaxia:

Az allergiás reakciók az immunrendszer által már ismert allergénekre adott kórosan túlzott immunválasz. Ezeket az immunglobulin E (IgE) mediált mechanizmusok vezérelhetik, amelyek aktiválják a hízósejteket és a bazofileket. Az aktiváció hatására hisztamin, leukotriének és egyéb gyulladási mediátorok szabadulnak fel, amelyek a tünetek kialakulásért felelősek.

Az ételallergia, a rovarcsípés és a gyógyszerallergia gyakori kiváltó tényezők. A tünetek spektruma széles, az enyhe helyi reakcióktól (pl. csalánkiütés, viszketés) egészen az életveszélyes anafilaxiáig terjedhet.

Az anafilaxia súlyos, szisztémás allergiás (bár más mediálja és más a kórlefolyás is) reakció, amely perceken belül kialakulhat, és azonnali kezelést igényel. A fő különbség az allergia és az anafilaxia között az, hogy az anafilaxia mindig magában foglal valamilyen szisztémás választ, amely érintheti a légzést, a keringést vagy mindkettőt. A klinikai diagnózishoz az alábbi kritériumok egyikének teljesülnie kell:

1. Akut kialakuló többszörös szervrendszeri érintettség (bőrön csalánkiütések, hasi panaszok, hasmenés)
2. Hirtelen vérnyomásesés vagy sokk.
3. Ismert allergén expozíciója után gyorsan romló klinikai állapot.

Anafilaxia patofiziológiája

Az anafilaxia során fellépő hisztamin és citokinfelszabadulás diffúz vazodilatációt és fokozott érfal-permeabilitást okoz. Ez a plazmatérfogat jelentős csökkenéséhez és sokkhoz vezethet. Ezzel egyidőben a hörgők simaizomzatának kontrakciója légzési nehezítést eredményezhet. Ezek a mechanizmusok külön-külön és kombináltan is gyorsan életveszélyes állapothoz vezethetnek.

Outdoor aktivitások során az anafilaxia kockázatát jelentősen növelik a rovarcsípések (pl. darázs, méh), az élelmiszerek elfogyasztása (pl. rejtett allergének), valamint egyes fizikai megterheléshez kapcsolódó allergiák (ez nem szokott anafilaxiás reakciót okozni). A legnagyobb veszélyt az jelentheti, hogy az outdoor környezetben nem mindig elérhető el azonnali orvosi ellátás, viszont a kitettségünk az expozíciót okozó ágenseknek fokozott.

Ellátás anafilaxia esetén:

• Adrenalin alkalmazása: Az intramuszkulárisan adott adrenalin az anafilaxia elsődleges kezelési módja. Az adagot 0,01 mg/kg (max. 0,5 mg felnőtteknél) kell adni a combizom elülső oldalsó részébe. Autoinjektorok (pl. Epipen, Jext) használata előnyös, mivel gyors és egyszerű, illetve receptre kapható ismert allergia esetén. Ebben az esetben a megléte nélkülözhetetlen.
• Légzési nehezítettség esetén félig ülő, ülő helyzet biztosítása a prioritás, vérnyomásesés esetén pedig (sokk jelei, sápadt, verejtékes, nem tapintható perifériás pulzus) sokkfektetés ajánlott.
• Antihisztaminok és szteroidok: Ezek csak kiegészítő kezelésként alkalmazhatóak, mivel hatásuk lassabb, mint az adrenaliné. Ennek ellenére, főleg allergiás esetekben az antihisztaminok nagyobb dózisú szedése (pl. Cetirizin) hasznos lehet a lokális panaszok enyhítésére is.
• Mentő hívása: Azonnali segélykérés szükséges, még akkor is, ha az adrenalin beadása után a tünetek javulnak.

Allergiás tünetek esetén elegendő lehet a szteroidok lokális vagy szisztémás alkalmazása, illetve az antihisztaminok néhány napig tartó magasabb dózisú szedése.

Megelőzés és oktatás

Az anafilaxiára hajlamos személyeknek mindig maguknál kell tartaniuk adrenalin autoinjektort és esetleg orvosi azonosító karkötőt viselniük. Fontos a környezet oktatása, hogy szükség esetén gyorsan és hatékonyan tudjanak segíteni, illetve a túra előtt elengedhetetlen a társak tájékoztatása az allergiáról és az esetleg szükséges ellátási metódusról, Epipen helyéről stb. Ezeket az információkat begyűjteni a túravezető és a beteg felelőssége.

Outdoor környezetben az elővigyázatosság kulcsfontosságú, hiszen a gyors ellátási lehetőségek korlátozottak. Az allergiák és az anafilaxia kockázatának csökkentése érdekében fontos a potenciális kiváltó tényezők elkerülése, a megfelelő felkészülés, valamint a gyors és pontos cselekvés egy esetleges reakció esetén.

Gyakori tévhit, hogy ha már szedtünk valamilyen gyógyszert vagy már ért bennünket expozíció és nem volt semmi probléma, akkor a jövőben sem lesz. Az anafilaxia sokkal könnyebben alakul ki korábbi szenzitivizált immunrendszer talaján, szóval lehetséges, hogy második, harmadik, sokadik esetben lép csak fel reakció és ezek a reakciók egyre hevesebbek minden alkalommal.

 

 

 

Újraélesztés

Az újraélesztésről nem vizsgálati, hanem didaktikai okokból a C fejezetben látjuk értelmét írni. Azzal a fontos, hangsúlyozom, kiemelten fontos gondolattal kezdeném, hogy bár gyakran beszélünk élet és halál oppozíciójáról, ez inkább filozófiai értelemben igaz, a kettő közötti határvonal egyáltalán nem egyértelmű. Az átmenet leggyakrabban egy rövidebb, hosszabb folyamat, amibe egy ideig van lehetőségünk preventíven beavatkozni, később pedig már újraélesztésről beszélünk. Mindazonáltal nem helyes az az elképzelés, hogy tökéletesen álló szívvel, nulla keringéssel mindenféle légzési kísérlet hiányával és teljes mozdulatlansággal találkozunk feltétlenül egy újraélesztendő betegnél.
Célszerűbb úgy elképzelni ezt, hogy az élet és a halál között – nem filozófiai értelemben – van egy rövid időszak, ha drámaiak szeretnénk lenni, nevezhetjük egy előszobának, amin át kell mennie az áldozatnak. Ennek a szobának a két végén egy – egy ajtó van. Amikor még belép az ember sokkal közelebb áll az élethez, tehát lehetséges, hogy ineffektív légzés, nyögések és ebből adódó terminális mozgásformákat, esetleg még görcsrohamot is láthatunk. Ha monitorunk lenne, esetleg azt látnánk, hogy 10-20 frekvenciával érdemi keringést nem produkálva a szíve is ver még. Míg ahogy áthalad ezen a folyosón a másik oldalon a teljes mozdulatlanság, kezdődő hullamerevség állhat. A kettő között van lehetőségünk érdemi újraélesztést végezni.
A szakirodalmak javaslatai alapján minden esetben, amikor bizonytalanok vagyunk abban, hogy szükség van e újraélesztésre, akkor meg kell kezdeni. Tehát ha már a gondolata megalapozottan, a megelőző vizsgálatok függvényében felmerül, akkor el kell kezdenünk, mert minden másodperc jelentős időveszteség, tehát nincs időnk mérlegelésre. Az újraélesztést meg nem kezdésével sokkal nagyobb károkat okozhatunk, mint a hiábavaló megkezdésével. Ha nem egyértelmű, hogy a betegnek effektív légzése van, akkor vélhetően úgyis olyan kórfolyamat zajlik, ami rövid idő alatt teljes keringésösszeomláshoz vezet, tehát az újraélesztést időben való megkezdése nem okoz problémát a betegnek. Épp így tévhit, hogy a bordatörés, amit esetleg okozhatunk, az tovább rontja a beteg állapotát, erről szó sincs, tehát ha felmerül az igény, el kell kezdenünk: újraéleszteni.

Miből gyanakodjunk rá, hogy a beteg légzése/ keringése leállt? Szokatlan testhelyzetben, mozdulatlanul találjuk, kérdésekre, fájdalomingerre (AVP) nem reagál, teste tónustalan, vizsgálat során érdemi légzést nem tapasztalunk.

A laikus újraélesztés (BLS – Basic Life Support) olyan potenciálisan életmentő eljárás, amelyet bárki elvégezhet az eszméletlen és légzésmegállással rendelkező beteg életben tartása érdekében, amíg a szaksegítség megérkezik. Itt megjegyzem, hogy a szakirodalom mindig együtt jelöli, hogy eszméletlen és keringés vagy légzésmegállásban lévő beteg, azonban a kettő között a különbség, hogy az eszméletlen betegnek van légzése, csupán nem reagál a külső és belső ingerekre (AVPU:U), a keringés vagy/és légzésmegállásban lévő beteg eszméletlennek tűnik, mert épp úgy nem reagál, de légzés keringés hiányában már nem eszméletlen, hanem halott. Tehát az előző esetben a reakció hiánya a probléma, míg a második esetben a reakció megléte lenne az igencsak meglepő.

1. Biztonság és helyzetfelmérés

• Környezet ellenőrzése: Győződj meg róla, hogy a helyszín biztonságos számodra és a sérült számára is (pl. közlekedési baleset helyszíne, elektromos vezetékek, tűz).
• Közelíts a beteghez óvatosan: Ha biztosítottad a helyszínt, lépj oda a sérülthöz, szükség esetén fordítsd a hátára. Ne félj a gerincsérüléstől, ha ABC kérdés a tét, de trauma esetén törekedj a finom mozgatásra, esetleg, ha nem időveszteség, többen mozgassátok.

2. A beteg állapotának felmérése

1. Kommunikáció:
   • Szólítsd meg hangosan: „Hall engem? Minden rendben?”
   • Finoman rázd meg a vállát, hogy lássad, reagál-e.
2. Reakció hiánya esetén (AVPU:U):
   • Kiálts segítségért: „Segítség! Valaki jöjjön ide!”

3. A légzés ellenőrzése

1. Helyezd a beteget a hátára, ha nincs veszély, és biztosítsd a légutak átjárhatóságát:
   • Fej hátra hajtása: Egyik kezedet helyezd a homlokára, a másikkal emeld meg az állát. Vizsgálat során tartsd is így a fejet, hiszen ha elengeded, az átjárható légutak megszűnhetnek.
2. Hallgass, nézz és érezz (hármas érzékelés):
   • 10 másodpercig (tényleg addig, ne kevesebb ideig!!!) figyeld, van-e:
     • Mellkasmozgás.
     • Légzési hang.
     • Lehelet érezhető az arcodon.
   • Nem megfelelő, 10mp alatt 2 nél kevesebb, vagy nem tapasztalható légzés esetén kezd meg az újraélesztést.

4. Segítséghívás

• Hívd a mentőket, hangosítsd ki, vagy kérj meg valakit, hogy hívja a mentőket.
• Mondd el:
  • Hogy mi történt.
  • A pontos helyszínt.
  • Kérj defibrillátort (AED), ha van a közelben.

5. Mellkaskompressziók megkezdése

Pozíció beállítása:

1. • Térdelj a beteg mellé. Egyik térded a vállad, másik a csípője magasságában.
   • Az egyik kezed tenyérgyöke kerüljön a mellkas közepére (a szegycsont alsó felére).
   • A másik kezed tedd az első kézre, és ujjakat kulcsold össze.

Helyes technika:

1. • Tartsd egyenesen a könyököd.
   • A testeddel dolgozz, ne csak a karoddal.

Nyomások kivitelezése:

1. • Nyomd le a mellkast legalább 5 cm-re, de ne mélyebbre 6 cm-nél.
   • Ütem: 100–120 nyomás/perc (például a „Stayin’ Alive” című dal ritmusa segíthet).
   • Biztosítsd, hogy minden nyomás után a mellkas teljesen visszatérjen eredeti helyzetébe.

Lélegeztetés (ha megy)

1. • Ha képzett vagy, 30 mellkaskompresszió után adj 2 befúvást:

• Biztosíts átjárható légutakat a fej hátra hajtásával.
• Fedd be teljesen a beteg száját a sajátoddal, fogd be az orrát
• Fújj annyit, hogy a mellkas kissé megemelkedjen. (Vigyázz, ne fújd túl a beteget, mert a gyomor felfúvása miatt könnyen hányni kezdhet)
• Ha nem vagy képzett befúvásokban, csak a mellkaskompressziót végezd folyamatosan.

7. AED használata (ha elérhető)

– Azonnal hozd az AED-t, ha van a közelben, még jobb, ha elküldesz érte valakit

– Kapcsold be az eszközt, és kövesd a hangutasításait, valamint az eszközön látható egyértelmű piktogrammokat.

– Elektródák elhelyezése és sokk leadása:

1. • Az egyik elektródát helyezd a jobb kulcscsont alá.
   • A másikat a bal oldalon, az alsó bordák alatt, az oldalra.
   • Az AED megvizsgálja a ritmust, és javaslatot tesz.
   • Ha sokkot kell adni, biztosítsd, hogy senki ne érjen a beteghez, és nyomd meg a sokk gombot.

8. Folytatás és váltás

• Addig folytasd az újraélesztést, amíg:
  • A beteg egyértelmű életjelet nem ad (mozog, beszél, normál légzései vannak)
  • A mentőszolgálat megérkezik.
  • Teljesen kimerülsz.
• Ha többen vagytok, váltsatok 2 percenként, hogy a kompressziók megfelelő hatékonyságúak maradjanak.

Fontos megjegyzések

• Csecsemők vagy gyermekek esetében:
  • Kezdj 5 befújással, mielőtt a mellkaskompressziót elkezded.
  • Kompresszió mélysége: a mellkas körülbelül egyharmadát nyomd be.
  • Nagyon kicsi testméret esetén ne két kézzel, hanem egy kézzel, vagy kettő ujjal komprimálj