A gyulladásos bélbetegségek (IBD) – ide tartozik a Crohn-betegség és a colitis ulcerosa – krónikus, hullámzó lefolyású gyulladásos kórképek a bélrendszerben. Crohn-betegség esetén a gyulladás bárhol előfordulhat a tápcsatorna teljes hosszában (a szájtól a végbélig), foltokban (ún. “skip” léziók), és átterjed a bélfal teljes vastagságára (transzmurális gyulladás).
Gyakori tünete a hasi fájdalom, krónikus hasmenés, véres-nyákos hasmenés, fogyás, és komplikációként sipolyok, tályogok vagy bélszűkületek alakulhatnak ki. Colitis ulcerosa ezzel szemben csak a vastagbelet (és végbelet) érinti, folyamatos kiterjedésben a végbéltől indulva, és csak a nyálkahártya rétegében okoz gyulladást. Jellemző tünete a véres-nyákos hasmenés és alhasi görcsök. Mindkét betegség oka pontosan nem ismert, de közös jellemzőjük az, hogy a szervezet immunrendszere kórosan reagál ártalmatlan bélbaktériumokra vagy környezeti antigénekre, krónikus bélgyulladást fenntartva. A lefolyás hullámzó: tünetmentes szakaszok (remissziók) és fellángolások (flare-up) váltakoznak. Kezelés nélkül az aktív gyulladás felszívódási zavarokhoz, szövődményekhez vezethet (pl. tályogképződés, sipolyok Crohn-ban, toxikus megakolon colitis ulcerosában), ami bélösszenövéseket, vagy azok perforációját, végeredményben bélelzáródást és halált okozhat.
Tengerszinten, normál körülmények között az IBD kezelésének célja a gyulladás csökkentése és a nyugalmi állapot fenntartása. Enyhébb esetekben 5-ASA készítményeket (meszalazin), súlyosabb esetben szteroidokat, immunmoduláns szereket (azatioprin, metotrexát), biológiai terápiákat (TNF-gátlók, integrin-gátlók, interleukin-gátlók) alkalmaznak a remisszió elérésére és fenntartására. Fontos megérteni a beteg alapállapotát indulás előtt: van-e aktív gyulladása, szed-e immunszupresszív gyógyszert, volt-e műtéte (pl. ileosztóma vagy vastagbél-eltávolítás), mert ezek befolyásolják a magasban jelentkező kockázatokat és teendőket.
Magassági zónák és élettani változások
Az emelkedő tengerszint feletti magasság jelentős élettani kihívást jelent a szervezet számára. A légnyomás csökkenésével csökken az oxigén parciális nyomása is, így magasabban kevesebb oxigén jut a tüdőn keresztül a vérbe. A Wilderness Medical Society az alábbi magassági kategóriákat különítik el:
• Alacsony magasság (<1500 m): Gyakorlatilag tengerszinti viszonyok. Ebben a tartományban az egészséges szervezet működését érdemben nem befolyásolja a magasságváltozás. Nincs jelentős oxigénhiány, így magashegyi betegség sem fordul elő. Ilyen körülmények között az IBD-s betegek állapotát a szokásos tényezők határozzák meg, extra terhelést a magasság nem jelent.
• Közepes magasság (1500–2500 m): Ebben a zónában már mérsékelten csökken a belélegezhető oxigén mennyisége. Egészséges személyek is tapasztalhatnak enyhe légszomjat fizikai terheléskor, de általában jól alkalmazkodik a szervezet. Akut magassági betegség (AMS) ritkán fordul elő itt, vagy csak enyhe formában. A szervezet fokozott lélegzetvétellel (hiperventillációval) reagál az alacsonyabb oxigénszintre, ami légzési alkalózishoz és fokozott vizelet-kiválasztáshoz (ún. hideg indukálta diurézishez) vezethet. A levegő szárazabb, a kilégzéssel és izzadással történő folyadékvesztés nő, ezért könnyebben kiszárad a szervezet. IBD-sek számára: már ebben a zónában is ügyelni kell a hidratáltságra, mert a krónikus hasmenés hajlamosíthat kiszáradásra. A hőmérséklet ingadozása és a fokozott UV-sugárzás is jellemző (minden 1000 m emelkedéssel nő az UV-terhelés), ezért pl. az immunszuppresszív kezelés alatt álló betegeknek (akiknél gyakoribb a bőrrák) különösen figyelniük kell a fényvédelemre. Itt a légnyomásváltozás miatt a belek fokozott felfúvódása miatt az érzékeny területek nyomás alá kerülhetnek, vérellátásuk szignifikánsan romlik. Már egy repülőút okozta légnyomásváltozás is gyakori fellángolásokat, vérzéseket tud okozni.
• Magas magasság (2500–3500 m): Ebben a tartományban már jelentős az oxigénhiány – pl. ~3000 méteren a belégzett levegő oxigéntartalma fele-kétharmada a tengerszintinek (egységnyi gáztérfogatban – az O2 arány nem változik, de mennyisége csökken). Gyors emelkedés esetén gyakori az akut hegyi betegség (AMS) kialakulása. Az AMS tipikus tünetei a fejfájás, étvágytalanság, hányinger, gyengeség, szédülés és alvászavarok. A szervezet alkalmazkodása (akklimatizációja) néhány nap alatt megy végbe: fokozódik a légzésszám és a pulzus, emelkedik a vörösvértest-termelés (EPO fokozódás 1-2 napon belül). IBD-sek ebben a zónában: Kutatások szerint a 2500 méter feletti utazás megnövelheti az IBD fellángolás kockázatát. Ennek egyik lehetséges oka, hogy az oxigénhiány (hipoxia) gyulladásos folyamatokat indíthat el a bélben. A hipoxia megváltoztatja a bél barrier működését és a mikrobiótát is, ami immunreakciót provokálhat. Klinikailag megfigyelték, hogy a magasba utazó IBD-sek egy részénél 1 hónapon belül fellángol a betegség. Különösen a Crohn-betegségben szenvedők veszélyeztetettek – egy svájci vizsgálatban a hegyvidéki utazást követő fellángolás Crohn-betegeknél gyakoribb volt, mint colitis ulcerosás betegeknél. A dehidráció veszélye itt tovább nő: a hideg, száraz levegő és a terhelés miatti verejtékezés sok folyadékot von el. A szélsőséges időjárás (erős UV-sugárzás, hideg) további stresszt jelent. A szteroidkezelés mellékhatásai ebben a magasságban fokozott figyelmet igényelnek: a szteroidok okozta mineralokortikoid hatás vérnyomásemelkedést idézhet elő, ami magasban – ahol a pulzus és vérnyomás amúgy is nő – kockázatosabb lehet; a szteroid indukálta immunrendszer-gyengülés miatt pedig egy fertőzés (pl. hasmenéses fertőzés) súlyosabb lefolyású lehet. Fontos tudni, hogy sok magashegyi túrázó megelőzésképp acetazolamidot szed AMS ellen; IBD-seknél ennek alkalmazását orvossal kell egyeztetni, de ellenjavallata nincs, viszont tovább növeli a vizeletürítést (diurézist), így a folyadékpótlás még fontosabb.
• Nagyon magas magasság (3500–5500 m): Ebben a zónában az alkalmazkodás korlátai jelentkeznek. A tartós megmaradás nehéz, a szervezet súlyos hipoxiás stressznek van kitéve. Akklimatizációval ugyan az egyén képes lehet itt is élni (pl. tibeti fennsík lakói), de a legtöbb turista számára 4000 m felett már gyorsan romlik a teljesítőképesség. IBD-seknek ezen a magasságon: a fenti extrém terhelés mellett a betegség fellángolása vagy bármilyen szövődménye kritikus. A hipoxia fokozhatja a gyulladást, és a csökkent étvágy miatti alultápláltság, fogyás is veszélyes (IBD-ben eleve gyakori a malnutríció, ami magasban romolhat). A nagyon magas magasságban a szervezet fokozottan lebontja a test tartalékait (izom, zsír) az energiahiány miatt, ami egy IBD-s betegnél könnyebben vezethet kóros fogyáshoz vagy akár cachexiához. A kiszáradás itt szinte állandó fenyegetés, a folyadékigény nagyon magas. Aki tartós szteroidkezelés alatt áll, annak ebben a zónában számolni kell azzal, hogy a szervezet stresszreakciója (mellékvesekéreg) nem működik megfelelően – súlyos fizikai megterheléskor mellékvese-elégtelenség léphet fel, ha nem emelik a szteroid dózisát. Ezért extrém magasságban szteroidot szedő betegnek stresszadag lehet szükséges (ezt előre egyeztesse orvosával).
• Extrém magasság (>5500 m): Ilyen magasságban (pl. Everest csúcs közelében) az emberi test hosszú távon nem képes alkalmazkodni – ezt gyakran a “halálzóna” kategóriába sorolják. Az oxigénszint <50%-a a tengerszintinek, kiegészítő oxigén nélkül itt maradni veszélyes. Az élettani működések leépülnek: alvás szinte lehetetlen a súlyos hipoxia miatt, az emésztés drasztikusan lelassul vagy leáll (sok hegymászó ilyenkor nem is eszik, csak minimálisat). Gyors súlyvesztés és izomleépülés történik. IBD-s beteg számára ez a zóna a végső kihívás: csak megfelelő akklimatizációval, tapasztalattal és orvosi felügyelettel szabad megközelíteni. A betegség akár tünetmentes volt a kiinduláskor, ebben a környezetben egy kisebb flare-up is gyorsan súlyossá válhat, mert a szervezet tartalékai kimerülnek. Extrém magasságban már a normál élettani működés is zavart, így pl. a bél motilitása és a felszívódás annyira romlik, hogy a gyógyszerek hasznosulása is kérdéses lehet. Az itt jelentkező bármilyen figyelmeztető jelre (neurológiai tünet, légzési nehezítettség, hasi fájdalom stb.) azonnal reagálni kell – általában az egyetlen megoldás a mielőbbi leereszkedés. A magasba kerülve nem csak a légzés és keringés alkalmazkodik, hanem az emésztőrendszer és az immunműködés is változik.
Normál esetben a kutatások szerint a mérsékelt magasság nem befolyásolja drasztikusan az emésztést – a leggyakoribb panasz az székrekedés, amit a kiszáradás okoz. IBD-s betegeknél azonban az emésztőrendszer már eleve sérülékenyebb.
Néhány fontos hatás:
• Bélbarrier és gyulladás: Az oxigénhiány közvetlen gyulladáskeltő hatású lehet a bélben. Hipoxia esetén a bél nyálkahártyájában bizonyos gyulladásos gének aktiválódnak, és a Hypoxia Indukálta Faktor (HIF) szabályozó szerepe megváltozik. IBD-ben amúgy is jellemző a krónikus gyulladás; a hipoxia ezt súlyosbíthatja. Ráadásul kimutatták, hogy a bél védekező gátja magasban átmenetileg meggyengülhet, áteresztőbbé válik, tehát baktériumok részére átjárhatóbb lesz. Ez lehetővé teheti bakteriális toxinok bejutását, ami immunreakciót válthat ki. Összességében a magasság felerősítheti az IBD immunrendszerének kóros aktivitását, növelve a fellángolás esélyét.
• A belek a légnyomáscsökkenés hatására megduzzadnak, és plusz kompresszió alá kerülnek, vérkeringésük romlik.
• Bélmotilitás és étvágy: Magasban gyakori az étvágytalanság és a jóllakottság-érzés csökkenése. Ennek oka részben hormonális, részben az, hogy a szervezet energiatakarékos üzemmódra vált. IBD-seknél, akiknél eleve gond lehet a megfelelő táplálékfelvétellel (pl. hasi fájdalmak vagy szűkületek miatt), ez súlyosbíthatja a tápanyaghiányt. Ugyanakkor néhány esetben a magashegyi környezetben lassulhat a bélmozgás – ez Crohn-beteg vékonybél-szűkület esetén akár ronthat is a tüneteken (bélelzáródás veszélye), colitis ulcerosás hasmenésnél viszont paradox módon átmeneti javulást is okozhat. Fontos viszont, hogy a folyadékhiány és a csökkent táplálékfelvétel együtt gyorsan vezethet kiszáradáshoz és elektrolit-zavarokhoz IBD-sekben.
• Bélflóra változása: Újabb kutatások kimutatták, hogy a magasság változást okoz a bél mikrobiótájában. Akut magasba kerüléskor csökkenhet a jótékony baktériumok aránya és nő bizonyos opportunista kórokozóké. Ez a diszbiózis tovább ronthatja az IBD-t (mivel ismert, hogy a bélflóra egyensúlyának felborulása is szerepet játszik a fellángolásokban). Ráadásul a megváltozott flóra befolyásolja a bél immunrendszerét, akár úgy, hogy még fogékonyabbá teszi a szervezetet pl. akut hegyi betegségre. A megfelelő étrend (magas szénhidrát- és rosttartalom, alacsony zsír- és fehérjebevitel) és probiotikumok segíthetnek mérsékelni a mikrobióta kedvezőtlen változásait magasban.
• Immunfunkciók: A tartós hypoxia hat az immunsejtek működésére is. Rövid távon bizonyos gyulladásos citokinek szintje megemelkedhet, hosszabb távon viszont immunszuppresszió is kialakulhat. IBD-ben ezt nehéz előre megjósolni: egyes betegekben a magasban tartózkodás fellángolást indukál a pro-inflammatorikus citokin kibocsátás miatt, míg másoknál esetleg épp a stresszhormonok (kortizol) emelkedése miatt a gyulladás csitulhat átmenetileg. Ugyanakkor az immunrendszer elnyomása (pl. szteroidok, biológiai szerek által) kombinálva a magasság élettani stresszével fogékonyabbá teheti a beteget fertőzésekre. Gondoljunk például egy egyszerű gyomor-bél hurutra: egy legyengült immunrendszerű, kiszáradt IBD-s beteg esetén súlyosabb lefolyású, akár akut hasi kórképet, erős fájdalmakat állandó véres széklet miatt kivérzést is okozhat, ami gyors beavatkozás nélkül katasztrofális következményekkel járhat.
Külön említendő: a magaslati környezet más indirekt módokon is hat az IBD-s betegre. Például a fokozott UV-sugárzás magashegyen immunmodulánsokat szedő betegnél bőrelváltozásokat provokálhat (fotodermatitisz, bőrrák rizikó nő). A hideg időjárás miatt reflexesen összehúzódhatnak a zsigerek erei, ami csökkenti a bél vérellátását – bár ez átmeneti, hozzájárulhat diszkomforthoz, ha a belek egyébként is oxigénhiányosak, akkor bizonyos területek el is halhatnak, ami a későbbiekben bélelzáródást, hasi katasztrófát okozhat. A fokozott fizikai megterhelés (pl. hegymászás) stresszhormonokat szabadít fel, ami rövid távon gátolja a gyulladást, de a terhelés utáni fázisban rebound fellángolást okozhat. Összességében, a magasba utazó IBD-s betegtől fokozott éberséget igényel saját teste jelzéseinek figyelése, mert a magasság kiszámíthatatlanul módosíthatja a betegsége lefolyását. Az ECCO és AGA irányelvek kiemelik, hogy minden krónikus bélbeteg esetében egyéni kockázatfelmérés szükséges utazás előtt. Ennek része a magassággal összefüggő esetleges hatások átbeszélése is. Szerencsére megfelelő felkészüléssel és óvintézkedésekkel a legtöbb IBD-s beteg is biztonsággal élvezheti a magashegyi túrákat.
Fontos tudni azonban, hogy a betegek sokszor nincsenek tisztában a magasság okozta veszélyekkel, ezért guideoknak, oktatóknak fel kell hívni erre a figyelmet és érdemes orvosi szakvéleményt kérni az utazás veszélyeivel és kockázataival kapcsolatban.
Kockázatok és veszélyek magaslaton IBD-s betegeknél
• Dehidráció (kiszáradás): Magasban a fokozott légzés és izzadás miatt mindenkinél nő a folyadékvesztés. IBD-ben – különösen ha a betegnek felszívódási zavara, hasmenése van vagy rövidbél-szindrómája (pl. nagyobb műtét után) – a kiszáradás még gyorsabban kialakulhat. A dehidráció sűríti a vért, növeli a trombózis hajlamot, rontja a vesefunkciót. IBD-seknél amúgy is 3x gyakoribb a mélyvénás trombózis (VTE) kockázata, főleg aktív betegség esetén, ehhez járul a magashegyi utazás (pl. hosszú repülőút mozdulatlansága, majd a folyadékhiány). Következmény: rossz közérzet, fáradtság, beszűkült tudat, súlyos esetben keringési sokk. Megelőzés: bőséges folyadékbevitel (a magashegyi orvoslás napi >3-4 liter folyadékot javasol), rendszeres ivás még akkor is, ha nem érzi szomjasnak magát a beteg.
• Fellángolás (flare-up) kockázata: Mint korábban tárgyaltuk, a >2500 m magasságba történő utazás megduplázhatja a következő hetekben egy IBD fellángolás esélyét. A flare-up alatt a beteg hasi fájdalmai, hasmenése fokozódik, esetleg véres széklet jelenik meg, láz, gyengeség kíséri. Magashegyen egy flare komoly probléma, mert a folyamatos hasmenés és vérvesztés gyorsan súlyosbodó dehidrációhoz vezethet, és a korlátozott orvosi ellátás miatt nehéz kezelni. Következmény: a túra megszakítása, sürgős leereszkedés szükségessége, extrém esetben életveszélyes állapot (pl. toxikus megakolon vagy perforáció). Megelőzés: a beteg indulás előtt legyen stabil remisszióban (aktív betegség esetén ne menjen magashegyre). Lehetőség van megelőző gyógyszerelésre is: egyes orvosok javasolhatnak rövid kúrát budesonid vagy prednizon adásából a nagy magasságba lépés idejére (erről megoszlanak a vélemények; egyes kis tanulmányok szerint a topikális szteroid, pl. budesonid 3 napos szedése csökkentette a kalprotektin szint emelkedését, azaz védhette a beteget a flare-től – de ez nem standard ajánlás). Mindenképp legyen a betegnél “vészcsomag” a fellángolás kezelésére (lásd alább a gyakorlati tanácsoknál).
• Szteroidkezelés és egyéb gyógyszerek mellékhatásai: Sok IBD-s beteg szed cortikoszteroidot (pl. Prednisolon) akut fellángoláskor vagy fenntartó dózisban. A szteroidok immunszuppresszív hatásúak, vagyis a szervezet gyulladásos válaszait elnyomják, megakadályozzák a természetes immunvédekezést is a kórokozók felé, így növelik a fertőzések kockázatát – pl. egy magashegyi túrán egy banális felsőlégúti fertőzés vagy hasmenés súlyosabbá válhat szteroid mellett. A szteroid mellékhatásai között van a vérnyomás emelkedése, vízvisszatartás, izomgyengeség, hangulatingadozás – ezek magashegyen még problémásabbak lehetnek (pl. a hangulatingadozás/inszomnia kombinálódhat a magasság okozta alvászavarral). Hosszabb távú szedés esetén a mellékvese kéreg működése csökkent, így akut stressz helyzetben (pl. baleset vagy súlyos betegség a hegyen) a szervezet nem tud elég kortizolt kibocsátani – adrenális krízis léphet fel, ami életveszélyes. Immunszuppresszív biológiai szerek (adalimumab, infliximab stb.) és immunmodulánsok (azatioprin, methotrexát) szintén fokozzák a fertőzésveszélyt. Emiatt a figyelmeztető jeleket (pl. láz, köhögés, gennyes váladék) nagyon komolyan kell venni, mert a beteg nem biztos, hogy ugyanúgy reagál, mint egy egészséges immunrendszerű személy. Pl. egy tüdőödémát vagy tüdőgyulladást egy immunszuppresszált beteg kevésbé “küzd le”, gyorsabban romolhat az állapota.
• Hipoxia és társbetegségek: Ha egy IBD-s betegnek van társult betegsége – pl. vérszegénység a krónikus betegség miatt, vagy korábbi tüdőkárosodás, akkor a hipoxia hatása még erőteljesebb. Egy anémiás (vérszegény) beteg már tengerszinten is kevesebb oxigént szállít, magasban ez súlyos hegyi betegséghez vezethet. A hipoxia továbbá szívritmuszavarra való hajlamot is felszínre hozhat; IBD-seknél az elektrolit zavarok (pl. alacsony kálium hasmenés miatt) is gyakoribbak, ami kombinálódva a hipoxiával szívritmuszavart okozhat. Trombózisveszély: A már említett sűrűsödő vér, immobilizáció utazáskor és az IBD gyulladásos állapota együtt jelentősen növeli a mélyvénás trombózis és tüdőembólia veszélyét. Magashegyen a trombózis tüneteit (lábfájdalom, duzzanat) nehéz észrevenni a többi diszkomfortérzés között, a tüdőembólia tünetei (légszomj, szapora pulzus) pedig összetéveszthetők a HAPE-pal vagy AMS-sel – ezért különösen óvatosnak kell lenni.
• Fizikai sérülések, balesetek: Bár nem kifejezetten az IBD miatt, de megjegyzendő, hogy egy IBD-s beteg (főleg ha szteroidtól csontritkulása van) nagyobb eséllyel szenvedhet csonttörést egy esés során. A hegyi terep amúgy is veszélyes, a koordináció romlik a magasság miatt. A csontritkulás (sokszor ez a betegek számára nem ismert következménye a tartós terápiájuknak) miatt egy banális esés is súlyos törést okozhat. Továbbá, ha a betegnek van egy stomája (sztóma, pl. ileosztóma), akkor a hegymászásnál a beállítás nehezebb lehet, a hátizsák dörzsölheti. A magashegyi alacsony légnyomás miatt a testben levő gázok kitágulnak – ez a bélgázokra is igaz, ezért pl. a sztómás zsákban több gáz gyűlhet össze gyorsan, ami kellemetlen lehet (a sztómás eszközök szűrője ilyenkor segít kiengedni a gázt). A gázok tágulása a hasban is feszítő érzést okozhat egészségeseknél is (sokan tapasztalják “puffadásként” repülőn vagy hegyen), IBD-s betegnél ez még erősebb lehet a gyulladás vagy összenövések miatt.
Fontos megjegyzés: Mindezen kockázatok nem jelentik azt, hogy egy IBD-s beteg ne mehetne magashegyi túrára. Megfelelő elővigyázatossággal és tervezéssel a legtöbb veszély csökkenthető. A következő szakaszokban azt tárgyaljuk, mik a figyelmeztető jelek, amiket a hegyi vezetőknek és elsősegélynyújtóknak keresniük kell IBD-s csoporttag esetén, és milyen elsősegélynyújtási lépések javasoltak.
Figyelmeztető jelek IBD-s betegnél különböző magasságokon
A hegyen fontos felismerni mind az általános magashegyi betegség tüneteit, mind az IBD-vel összefüggő figyelmeztető jeleket. Gyakran kihívást jelenthet elkülöníteni, hogy a jelentkező tünetek pl. a magasság miatt vannak, vagy az IBD aktiválódását jelzik – esetleg a kettő együtt. Az alábbiakban összefoglaljuk, mire kell figyelni:
• Akut hegyi betegség (AMS) jelei – jellemzően 2500 m felett jelentkeznek néhány órával vagy nappal az emelkedés után. Tünetek: lüktető fejfájás (ami nem szűnik meg egyszerű fájdalomcsillapítóra sem), étvágytalanság, hányinger vagy hányás, szédülés, bizonytalan járás, gyengeség, fáradtság, alvászavar (gyakori ébredések, légszomjérzés éjjel). Magatartásbeli jelek: a túrázó lelassul, kedvetlenné válik. Fontos: ha egy IBD-s beteg hányingert, étvágytalanságot jelez magasban, elsőként gondoljunk AMS-re, ne rögtön IBD-s tünetre! Ugyanígy a fejfájás nem IBD tünet, hanem valószínűleg AMS. Ha AMS lép fel, az IBD-s beteg általános állapota is romlik, ami provokálhatja a bélpanaszokat (pl. stressz és gyulladás mediátorok útján).
• Súlyos magaslati szövődmények jelei (HACE, HAPE): 3500 m felett bármelyik túrázónál felléphet, de immunszupprimált vagy legyengült (pl. súlyosan alultáplált) egyéneknél gyorsabban progrediálhat. HACE (agyödéma): súlyos zavartság, tájékozódási zavar, egyensúlyvesztés (ataxia, pl. céltalanul támolyog, nem találja a sátrát), esetleg tudatzavar, eszméletlenség. Ez vészhelyzet – általában előzi meg AMS, de nem mindig; ha ilyen neurológiai tünet van, azonnal HACE-re kell gondolni. HAPE (tüdőödéma): egy IBD-s beteg eleve lehet gyengébb tüdőkapacitású (akár dohányzás, akár vérszegénység miatt), így nála a HAPE korábban jelentkezhet. Tünetek: súlyos nehézlégzés nyugalomban is, nem képes lépést tartani a többiekkel, száraz köhögés, majd rózsaszínes köpet (tüdővizenyőre utal), szapora pulzus, kékes ajkak. A HAPE és HACE nem függ össze közvetlenül az IBD-vel, de egy legyengült betegben hamarabb halálos kimenetelű lehet, ezért a vezetőnek ismernie kell a jeleket.
• IBD fellángolás jelei magasban: Ezek hasonlóak, mint tengerszinten, de a környezet miatt lehetnek árulkodó különbségek. Tünetek: a beteg arról számol be, hogy gyakrabban kell WC-re mennie, esetleg a széklete véres vagy nyákos, hasi görcsöket, fájdalmat érez (gyakran jobb alhas Crohn-nál, bal alhas colitisnél), étvágytalan, gyenge. Lehet hőemelkedése vagy láza, de magasban a szívfrekvencia amúgy is emelkedett, így a pulzus kevésbé jó jelző. Figyelmeztető jel lehet, ha a beteg addig jól tudott menni, de hirtelen leromlik a teljesítőképessége, nem csak az AMS tipikus fejfájásos tüneteivel, hanem kifejezetten a hasára panaszkodik. Gyakori, hogy az IBD-s beteg a hasmenést eleinte étel okozta gyomorrontásnak véli – a vezetőnek azonban érdemes rákérdezni: “a betegséged szerinted fellángolt?” Ha van náluk széklet kalprotektin gyorsteszt (egyes esetekben a betegek visznek), az segíthet eldönteni, hogy gyulladásos eredetű-e a panasz. Sztómás betegnél figyelmeztető jel, ha a sztómazsák rendkívül sok bélnedvet gyűjt (ileosztómásoknál a magasból hazatérve leírtak már súlyos kiszáradást a megnövekedett sztómakimenet miatt). A Crohn-beteg figyelmeztető jele lehet egy elakadt bélsár egy szűkületben (ileus gyanú): ilyenkor puffadás, hányinger, hányás jelentkezik, és nem jön széklet. Magashegyi körülmények között a dehidráció ezt elősegítheti. Összességében a vezetőnek és a betegnek is minden, a normáltól eltérő gyomor-bél tünetre oda kell figyelnie IBD-s kliensnél: nem szabad legyinteni egy hasmenésre vagy hasi fájdalomra, mondván “biztos csak a magasság vagy a kaja”. Inkább kérdezzen rá a betegre, hogy szerinte ez a szokásos tüneteinek felel-e meg.
• Kiszáradás jelei: IBD-seknél különösen fontos figyelni a dehidráció korai tüneteire. Figyelmeztető jelek: sötét színű, koncentrált vizelet (ha van lehetőség megfigyelni, pl. hóban jól látszik), csökkenő vizeletmennyiség (ha fél napja nem vizelt a beteg, az baj!), száraz nyelv és ajkak, besüppedt szemek, bőrturgor csökkenés (a bőr rugalmatlanná válik). A beteg szédül felálláskor, tachycardiás (bár magasban ez alapból is van). IBD-snél gyakran előbb jön a kimerültség, levertség – a vezető azt láthatja, hogy a személy kedvetlen, apatikus, esetleg panaszkodik fejfájásról (amit keverhetünk AMS-sel). Ha azonban a fejfájáshoz szájszárazság és oliguria társul, inkább a kiszáradás jele lehet. Súlyos dehidrációra utal a zavartság, irritábilitás, izomgörcsök, sűrűn tapintható, gyenge pulzus.
• Fertőzés jelei: Mivel az IBD-sek egy része immunmoduláns terápiát kap, gondolni kell arra, hogy egy egyszerű fertőzés is atípusos tünetekkel jelentkezhet. Magashegyen pl. a tüdőgyulladást össze lehet téveszteni HAPE-pal. Figyelmeztető jel: tartós láz, mely nem magyarázható pusztán AMS-sel (AMS-ben is lehet hőemelkedés, de 38°C feletti láz már gyanús); köhögés, váladék (sárgás-zöldes köpet inkább fertőzés, míg HAPE-ban rózsaszín, habos). Hasi fertőzés (pl. Giardiázis vagy bakteriális hasmenés): IBD-snél nehéz elkülöníteni a fellángolástól, de figyelmeztet a hirtelen, robbanásszerű hasmenés evés után, bűzös széklet, esetleg hányás. IBD fellángolás általában nem okoz hányást (hacsak nincs ileus), inkább fertőzésre utal. Természetesen a diagnózist pontosan megállapítani terepen nem lehet, de gyanú esetén kezelni kell a legvalószínűbbet (lásd elsősegély résznél).
Megjegyzés túravezetőknek: Kérjék meg IBD-s vendégüket, hogy még indulás előtt ismertessék saját “vészjelzéseiket”. A krónikus betegek gyakran tudják, mi jelzi náluk egy flare kezdetét (pl. “ha 3-nál többször megyek vécére reggel, az rossz jel”). Ezekre a személyes jelekre figyelve a vezető hamarabb észlelheti a bajt.
Elsősegélynyújtási teendők különböző magasságokon
Amennyiben IBD-s betegünkön a fenti figyelmeztető jelek bármelyikét észleljük, az alábbi elsősegély- és beavatkozási lépések javasoltak. Fontos megkülönböztetni, hogy a tünetek magassági betegségből vagy IBD-s eredetből fakadnak, de sokszor egyidejűleg mindkettő kezelése szükséges. Mindig a beteg állapotának stabilizálása és a legnagyobb fenyegetés elhárítása az elsődleges cél.
• Értékeljük a súlyosságot: Hány széklete volt? Van-e benne vér? Milyen a beteg általános állapota (láz, pulzus)? Hasi fájdalom mennyire erős? – Ez segít eldönteni, hogy enyhe vagy súlyos flare-ről lehet szó. Enyhe eset: napi 3-4 laza széklet, kevés vagy semmi vér, mérsékelt görcsök. Súlyos eset: >6 véres hasmenés naponta, láz, erős hasfájás, elesettség.
• Gyógyszer, ami a betegnek van: Az utazó IBD-seknek általában van orvosi terve vészhelyzetre. Gyakori, hogy tartanak maguknál szteroid tablettát (pl. Medrol, Prednisolon) arra az esetre, ha flare kezdődik. Kérdezzük meg, van-e neki, és ha igen, vegye be az orvosa által előre javasolt dózist (tipikusan 40 mg Prednisolon/nap ekkor a kezdő). Szteroid hiányában, ha a beteg budesonid kapszulát hord magánál, az is jó lehet enyhébb esetben (Crohn-nál főleg). Folyamatos gyógyszereit (aminoszalicilát, immunszuppresszáns, biológikum) ne hagyja abba! – Sőt, pl. ha aznapra esedékes a biológiai injekció, semmiképp se csússzon vele.
• Diéta és folyadék: Azonnal állítsuk folyékony-pépes diétára a beteget. Ne egyen rostos, nehezen emészthető dolgokat. Ha van a készletben elektrolit oldat vagy rehidráló por, kevertessük el és itassuk meg (minden széklet után ~2-3 dl plusz folyadékot kellene fogyasztani). Jó, ha van ORS (Oral Rehydration Solution), de ha nincs, sós-cukros tea is megteszi. A lényeg a rehidrálás. Colitis ulcerosás betegnél, ha nagyon sok a hasmenés, a Loperamid adása ellenjavallt, mert toxin megakolon veszélye fennáll. Crohn-beteg, ha nincs jelentős hasfájása és nincs gyanú bélszűkületre, vehet be Loperamidot a hasmenés lassítására, de óvatosan (először csak 1 kapszulát). Inkább engedjük, hogy a káros tartalom kiürüljön, minthogy megfogjuk a székletet, hacsak nem a logisztika (pl. nincs WC a közelben) indokolja.
• Pihenés, tehermentesítés: Egy fellángolás elején a beteg gyakran gyenge, ezért álljon le a túrázással, pihenjen meleg helyen. A stressz és fizikai megterhelés csak rontana a helyzeten. Gondoskodjunk arról, hogy melegen legyen tartva. Kérjük meg, hogy feküdjön összehúzott testhelyzetben, az csökkenti a hasi fájdalmat.
• Orvosi segítség és ereszkedés: Ha a tünetek enyhék és javulnak a fenti intézkedésekre (pl. egyszeri hasmenés volt, és megállt; vagy kis vércsík volt, de nincs több), akkor nem muszáj azonnal evakuálni, de legyünk készen. Mérjük a pulzusát, lázát rendszeresen. Súlyos vagy romló tüneteknél ne kockáztassunk: indítsuk meg a leereszkedést és a beteg evakuálását! Egy hegyi alaptáborban nincs meg a lehetőség pl. intravénás rehidrálásra (maximálisan, ha van orvos: infúzió bekötése – de ehhez felszerelés kell). Ha a betegnek erős hasi fájdalma van, főleg ha deszkakemény has, hányás és nincs széklet (ileus/perforáció gyanúja), az azonnali mentőakciót igényel. Kommunikáljunk a mentőszolgálattal (ha van helikopter hozzáférés, jelezzük a súlyos, potenciálisan életveszélyes állapotot).
• Fertőzés kezelése: Ha úgy véljük, inkább fertőzéses hasmenésről lehet szó (pl. több ember beteg a csoportban, vagy nagyon híg vizes hasmenés lázzal), akkor mérlegelhető a széles spektrumú antibiotikum adása. Gyakori utazók hasmenésére a ciprofloxacin vagy az azithromycin. IBD-seknél viszont előfordul, hogy az antibiotikum súlyosbítja a colitist (Clostridium difficile fertőzés kockázata miatt), ezért nem rutinszerű. Csak indokolt esetben adjuk, vagy ha orvos utasítja. Giardia ellen magashegyi vízből fertőződve tinidazol vagy metronidazol kell – ilyet valószínűleg nem hord magánál a vezető, de a beteg lehet igen (ha tájékozott). Szóval érdemes erről előre beszélni a beteggel indulás előtt, hogy mit tegyünk, ha fertőzés gyanú van.
• Fájdalom és lázcsillapítás: Paracetamol adható lázra, illetve No-spa vagy Buscopan adható hasi görcsre, ha nagyon kell (bár ezek hatékonysága IBD-s eredetű fájdalomnál nem mindig jó). Kerülendők az NSAID-ok (pl. ibuprofen) rendszeres szedése, mert IBD-ben fellángolást provokálhatnak. Egyszer-egyszer (pl. AMS fejfájásra) lehet, de hasi fájdalomra ne ezt adjuk.
• Pszichés támogatás: Egy flare nagyon ijesztő lehet a betegnek különösen távol az otthontól. Fontos a megnyugtatás és a biztosítása arról, hogy segítünk és hozzáfér az orvosi ellátáshoz, amint lehet. A stressz csökkentése önmagában is segíthet a tüneteken.
Gyakorlati tanácsok túrázóknak, hegymászóknak, síelőknek IBD-vel
Végül összefoglaljuk azokat a praktikus tanácsokat, melyek betartásával egy IBD-s outdoor sportoló biztonságosabban élvezheti a magashegyi kalandokat. Ezek az ajánlások összhangban vannak a gasztroenterológiai szervezetek (pl. ECCO, AGA, Crohn’s and Colitis Foundation) útmutatásaival és a Wilderness Medical Society javaslataival:
• Orvosi tervezés indulás előtt: Az IBD-s utazó még az utazás előtt konzultáljon gasztroenterológusával vagy IBD szaknővérével. Készítsenek egy írásos tervet a fellángolás esetére, amely tartalmazza a teendőket és a szükséges gyógyszereket (pl. szteroid dózis). Kérjen egy angol nyelvű orvosi igazolást/levelet is, ami leírja a betegségét, jelenlegi állapotát, gyógyszereit és azt, hogy mi javasolt egy flare esetén. Ezt mutathatja meg szükség esetén kinti orvosoknak vagy a túravezetőnek. Emellett tájékozódjon, hol érhető el szakorvosi ellátás az úticél közelében – ebben segíthet pl. az IBD Passport nemzetközi klinikakereső.
• Megfelelő gyógyszerellátás: Győződjön meg róla, hogy elég gyógyszert visz magával a teljes utazás idejére, sőt, legyen tartalék is (legalább +1 hétre való). Gyógyszereit mindig kézipoggyászban vigye (repülésnél), mert a feladott poggyász elveszhet. A gyógyszereket eredeti csomagolásban, címkével vigye, a reptéri ellenőrzés miatt is. Készítsen listát a gyógyszereiről hatóanyag szerint, mert külföldön a márkanevek különbözhetnek. Biológiai terápia (injekciók) esetén hordjon magánál hűtőtáskát (előre egyeztetve, hogyan tartja hidegen), és legyen orvosi igazolása a fecskendők miatt. Megjegyzés: 3000-3500 m felett a biológikumok hatásosságáról nincs adat, de fontos folytatni, ha esedékes.
• Védőoltások, megelőzés: Utazás előtt ellenőrizze, hogy az ajánlott védőoltásait megkapta (hepatitis A/B, tetanusz, stb.). Élő kórokozót tartalmazó vakcinák immunszupprimáltaknak kontraindikáltak – pl. sárgaláz oltás nem adható aktív immunszuppresszió alatt Ha magas fertőzési kockázatú területre utazik (pl. fejlődő ország hegyei), konzultáljon infektológussal. Legyen nála fertőtlenítő, kézfertőtlenítő gél, és csak kezelt vizet fogyasszon (forralás, szűrő vagy fertőtlenítő tabletta használata). A vízfertőzésből eredő hasmenések elkerülése kulcsfontosságú.
• Utazási biztosítás és mentőterv: Mindenképp kössön olyan utasbiztosítást, ami fedezi a krónikus betegségét is és kiterjed a magashegyi mentésre. Az útiterv megosztásakor jelezze a biztosítónak a maximális tervezett magasságot és a tevékenység jellegét (trekking, hegymászás, síelés). A biztosítás tartalmazzon helikopteres mentést is, ha olyan régióba megy. Túravezetőként ellenőrizzük, hogy a csoport IBD-s tagjának biztosítása rendben van-e. Mindig legyen B-terv rosszabbodás esetére: pl. hol van a legközelebbi pont, ahonnan le lehet szállítani, hol érhető el orvos, van-e a csapatban egészségügyi szakember.
• Fokozatos akklimatizáció: A WMS és utazóorvosi ajánlások egyaránt hangsúlyozzák a fokozatos emelkedést. Általános szabály: 3000 m felett ne emelkedjünk 500 m-nél többet alváshoz naponta, és minden 3-4. nap iktassunk be pihenőnapot ugyanazon a magasságon. Tervezze úgy az útitervet, hogy legyen ideje hozzászokni a magassághoz. Kerülje a hirtelen nagy szintkülönbségeket (pl. felvonóval rögtön 0-ról 3000 m-re). Ha muszáj repülni vagy vezetni nagy magasságra gyorsan (pl. La Paz, Tibeti-fennsík), akkor az érkezés után töltsön 1-2 nyugodt napot az akklimatizációval, ne induljon egyből túrázni. Ezt kiemelten fontos betartani IBD-seknél, mert ahogy említettük, a hipoxia hirtelen stressze immunválaszt provokálhat. A türelmes emelkedés a legjobb prevenció a hegyi betegséggel és az IBD fellángolásával szemben is.
• Hidratáció és táplálkozás: Igyon rendszeresen, még ha nem is kívánja. Vigyen magával vízszűrőt vagy fertőtlenítő tablettát, és mindig kezelje az ivóvizet (forralás is jó). Fogyasszon elektrolit pótló italokat (sportitalok vagy ORS por). Az alkoholt kerülje vagy minimálisra csökkentse, mert fokozza a kiszáradást és az AMS kockázatát. Az étkezésben magashegyen javasolt a könnyű, szénhidrát-dús étrend (pl. rizs, tészta, krumpli), kerülendő a túl zsíros, fűszeres étel. Ez az IBD-s diétás elvekkel is egybecseng: kímélő étrend ajánlott. Vigyen magával olyan ennivalókat, amiket biztosan meg tud enni akkor is, ha rossz a közérzete (pl. háztartási keksz, energiaszelet, banán). Ne kísérletezzen új ételekkel magashegyen – ami a táborban egzotikus és fűszeres, az könnyen hasmenéshez vezethet még egészségeseknél is. IBD-vel ragaszkodjon a bevált ételeihez, amennyire lehet. Ha speciális étrenden van (pl. teljes elemi táplálás vagy low-residue diéta), előre készüljön fel csomagolt élelmiszerrel.
• Szteroid adagolás módosítása: Ha a beteg hosszú ideje szed szteroidot, beszélje meg orvosával, hogy szükség van-e a dózis emelésére a túra idejére. Gyakran javasolt, hogy a nagy fizikai stressz alatt (magashegyi túra bizony ilyen) kissé emeljék a fenntartó adagot, vagy legalább legyen náluk hydrocortison injekció vészhelyzetre. A túravezető erről nem dönthet, de jó, ha tudja, hogy van-e a betegnek ilyen készlete, és hogyan kell beadni (intramuszkulársan combizomba például).
• Együttműködés a túravezetővel és társakkal: A beteg tájékoztassa a túravezetőt betegségéről bizalmasan, akár induláskor. Nem kell, hogy a csoport minden tagja tudja, de a vezetőnek és esetleg egy segítőnek igen, hogy tudják mire figyeljenek. A beteget ne hagyják egyedül – pl. ha a csoport szétszóródik, mindig legyen valaki vele, aki figyeli. Ha van több vezető, osszák be, ki kíséri, ki viszi a hátizsákját szükség esetén. Éjszaka: magyarázzuk el a betegnek, hogy kopogtasson ránk vagy jelezzen, ha éjjel rosszul van (pl. hasmenés vagy fejfájás kínozza), mert lehet, hogy segítségre van szüksége. A WMS ajánlásai között is szerepel, hogy sose hagyjunk egy beteget egyedül a magasbant – ez fokozottan igaz egy IBD-sre, aki mondjuk félóránként WC-re jár éjjel; figyeljünk, nincs-e nagyon legyengülve.
• Túrafelszerelés és stomakezelés: Ha a betegnek sztómája van, készüljön extra sztómazsákokkal és kiegészítőkkel. Számoljon rá legalább 2-3x annyit, mint gondolná (a hideg és magasság miatt lehet, hogy gyakrabban kell cserélni). Repülőútra és magasba javasolt szénszűrős, jól záró sztómazsákot használni, ami kiengedi a felesleges gázt szag nélkül. Indulás előtt vágja méretre a nyílásokat (mert ollót nem vihet a repülőgépre). Hegymászásnál védje a sztómaterületet puha béléssel az öv vagy beülő nyomásától. Soha ne induljon útnak sztómás anélkül, hogy ne lenne legalább egy teljes napra elegendő ivóvize elérhető – egy ileosztómás fél nap alatt kritikus állapotba kerülhet folyadék nélkül. Sípályán gondolja át előre, hogy hol tud majd WC-re menni vagy zsákot cserélni szükség esetén (keressen fűtött mellékhelyiséget, nehogy elfagyjon a keze menet közben).
• Testmozgás és erőnlét: Akklimatizáció után se terhelje túl magát. IBD-sként is hallgasson a testére – ha fárad, pihenjen. A csúcstámadást, ha nem megy, inkább halassza vagy mondja le, mint hogy nagy árat fizessen érte az egészségével. A hegyek megvárnak. Érdemes indulás előtt egy általános kondicionáló edzésprogramot végigcsinálnia (kardió edzés, túrák kisebb hegyekre), hogy ne a nulláról vágjon neki – minél jobb erőnlétben van, annál kevésbé terheli a szervezetét a magasság stressze. Ugyanakkor közvetlenül a flare-up után ne induljon; várja meg, míg teljesen rendbe jön.
• Dokumentáció és kommunikáció: Vigyen magával nemzetközi elsősegélykártyát vagy orvosi azonosítót, amin szerepel az IBD (esetleg latinul: Morbus Crohn vagy Colitis ulcerosa), a gyógyszerei, allergiái. Így ha eszméletlen találják, a mentők tudni fogják az alapbetegséget.
• Lelki felkészülés: IBD-vel élve magashegyre menni mentálisan is kihívás. Normális, ha a beteg aggódik amiatt, talál-e időben WC-t, vagy hogy bírja majd a teste. Bátorítsuk, hogy pozitívan, de reálisan álljon hozzá: igenis sok IBD-s megmászott már magas csúcsokat, de mindig legyen “forgatókönyve” a problémákra. Például: vigyen magával utazó WC-készletet (lapáttal, lebomló zacskóval), hogy ha útközben a természetben kell könnyítenie magán, kulturáltan meg tudja tenni. Ez magabiztosságot ad. Ugyanígy készítsen egy listát fejben vagy papíron, hogy “mit teszek, ha…” (pl. ha véres hasmenésem lesz: kezdem szedni a szteroidot és szólok a vezetőnek). Ha van konkrét akcióterve, kevésbé éri váratlanul és stresszkeltően a helyzet, ami akár segíthet elkerülni magát a fellángolást is.
• Környezeti stresszorok minimalizálása: Egyes tanulmányok szerint a magaslaton jelentkező flare hátterében a stressz és alvászavar is szerepelhet. Tegyen meg mindent a jobb alvásért: használjon füldugót (a hegyi szél zaja ellen), alvómaszkot, esetleg orvos által engedélyezett könnyű altatót (nem légzést deprimálót!). Ne hajszolja túl magát napközben, ossza be az erejét. Alkalmazhat relaxációs technikákat (meditáció, légzőgyakorlatok) a táborban a stressz csökkentésére – segíthet a testének is nyugalomban maradni.