A – Airway – A légutak kérdése

Elsősegélynyújtóként kevés fontosabb dolgunk lehet, mint a sérült/beteg légútjait intakt állapotban tartani, tehát ökölszabályként mindig kijelenthetjük, hogy: „urald a helyszínt és urald a légutat”.

Ez a rövid kis összefoglaló bemutat néhány gyakorlati döntéshozatali mechanizmust, illetve aktív menedzselést kívánó állapotot, valamint kitér az anatómiai jellemzőkre a könnyebb megérthetőség kedvéért.

Ne felejtsük el, hogy a felméréseink és beavatkozásaink mindig aktuálisak, míg a kórfolyamatok, mint nevük is mutatja, folyamat jellegűek, tehát akár spontán romolhatnak, vagy a beavatkozásoknak köszönhetően vagy mindazok ellenére javulhatnak, esetleg progrediálódhatnak.

A légút a légzés obligát feltétele, míg a légzés természetesen az életé így, ha nem teremtjük meg a légzés fizikai lehetőségét könnyen belátható, hogy bármilyen állapot gyors halálhoz vezet.

A légutak, funkciójukat leegyszerűsítve valójában egy csőrendszer, ami a levegőnek összeköttetést képez a légkör és a tüdő között. Részei az:

• Orr
• Garat
• Légcső
• Bronchusok és bronchiolusok

Természetesen a levegőáramlás biztosításán kívül sok egyéb funkcióval is rendelkeznek, mint például a párásítás, de ha egyszerű csőrendszerként gondolunk rájuk, is teljesen érhető az eszencialitásuk. Fontos azonban tudnunk, hogy a légutaknak is van ellenállása, minél szűkebb, a levegő áramlása annál nehezebb, tehát a légút teljes nyitvatartása elengedhetetlen. A fej elfordulása oldalra, máris lecsökkenti a levegőáramlás lehetőségét, tehát egyértelműen rontani fogja a fulladásos panaszokat. Legszűkebb pontja a felnőtteknél a hangrés, tehát a légcső feletti szakasz, az idegentestek jellemzően ebben a magasságban szokták elzárni a légutakat. Ez már eszközzel is csak nehezen elérhető szakasz, tehát innen az idegentest eltávolítás valódi kihívásokat okoz még a professzionális szakembereknek is.

Itt egy alapszabályt kell deklarálnunk: A beteg szájába soha nem nyúlunk bele. Egyértelműen látható és eltávolítható idegentestet, ha a szájból kilóg, eltávolítjuk, egyéb esetben (kivétel a lavina áldozata) más légútfelszabadítási eljárásokkal (stabil oldalfektetés, mayo pipa alkalmazása, háti ütések, Heimlich féle műfogás) biztosítjuk a légút átjárhatóságát.

A légút kapcsán három eshetőség lehetséges:

Átjárható

A beteg/sérült beszél, garatreflexe a légút védelméről gondoskodik, száj vagy arcüregi nagy vérzés nincs, ami a légutakba folyna.

Veszélyeztetett

AVPU skála P és U esetén a beteg légútjai a potenciálisan csökkent vagy kiesett reflexek miatt már veszélyeztetett, épp úgy a hason fekvő betegé is. Ennek találkozhatunk az alábbi alfajaival:

• Horkolás: lágy szájpad és nyelv, részleges elzáródást okoz a hátsó garatfalnak nekifeszülve, megnövelve ezzel a belégzéshez szükséges munkát és csökkentve a levegőáramlást. Összességében a betegnek nagyobb energiába telik egységnyi levegőt a tüdejébe juttatnia az ellenállással találkozó, nem laminárisan áramló levegő miatt. Ez leggyakrabban a tompuló izomtónus és reflexek miatt bekövetkező állapot.
• Hason fekvő sérült: A hason fekvő áldozat légútjai soha nem tekinthetőek intaktnak, mindig veszélyeztetett, vagy elzárt. Ha az arc nem sárban vagy hóban, hanem keményebb alapon fekszik, akkor még valamennyi levegőáramlás lehetséges, azonban a testhelyzet okozta akadály miatt ez lényegesen szűkített csatornákon át lehetséges csupán.
• Szörtyzörej: Vér, váladék, gyomorbennék okoz részleges elzáródást. Jellemzően ilyenkor a hanyatt fekvő betegnek a garatívében ül meg a folyadék, ami egyrészt aspirációveszéllyel fenyeget (ha hányadék kerül a tüdőbe, a szövődményes tüdőgyulladás halálozása majdnem 50%), másrészt szintén csökkenti a légutak átjárhatóságát és nehezíti a légzést.

Elzáródott

Elzáródott a légút, ha a levegőáramlás gyakorlatilag megszűnik. Ez az sürgősségi orvostanban az egyik legmagasabb időfaktorú kórkép, hiszen gyorsan halálhoz és viszonylag gyorsan visszafordíthatatlan károsodásokhoz vezet. A légút elzáródása számos okból bekövetkezhet, mind külső (akasztás), mind belső (anafilaxia) mind pedig következményes (eszméletlen, sárban hason fekvő sérült) módon.

• Hason fekvő sérült: A hason fekvés, amennyiben a talaj képes a légutak külső részébe nyomulni (sár) a légút teljes eltzáródását okozhatja, hiszen a levegőáramlás a légutak eltömeszelődése miatt megszűnik.
• Kicsavart testhelyzet: Csavart vagy nagyon előrehajtott fej miatt megtört nyaki képletek szintén olyan jellegű légúti ellenállást tudnak okozni, ami eszméletlen sérültnél a légzés leállásának oka lehet. Ez nem abszolút , hanem relatív elzáródás, mindazonáltal – kiemelten a jelentős nyaki szöveszaporulattal járó betegeknél – egy eszméletlen, tónustalanul előre, vagy oldalra bukott fej az anatómiai képletek megtöretése miatt elzáródott légútnak tekintendő és pompt megoldást követel.
• Idegentest: A korábbiaktól kifejezetten eltérő klinikummal jelenik meg a légúti idegentest kérdése, ami jellemzően étkezés közbe, hirtelen kezdettel a kvázi jólét állapotában jelentkező fulladást fog okozni. Amennyiben a beteg még köhögni vagy beszélni tud, úgy nem beszélünk teljes elzáródásról, tehát a köhögés segítése elégséges, amennyiben azonban frusztrán légzőmozgások, ineffektív köhögés, nyálfolyás jelentkezik, a légutat az idegentest vélhetően a hangrés magasságában elzárta.
• Folyadék, vér, hányadék: A folyadék halmazállapotú, vagy kevert állagú (gyomorbennék) rendszerek teljes légúti elzáródást ritkán okoznak, tekintve, hogy felszaporodásuk esetén a légutakba és a tüdőbe folynak. Ezzel viszont következményes tüdőgyulladást, légzőfelületcsökkenést vagy reflexes laryngospazmust idézhetnek elő, utóbbi közvetlen oka lehet egy légzésleállásnak. Mindezek mellett ritkán, a nagy mennyiségben felszaporodó sűrű folyadék is okozhat teljes légúti elzáródást, amennyiben az ürülése lassabb, mint a felszaporodás mértéke (nagy mennyiségű vérzés a száj/garatból, nagy mennyiségű hányás).
• Anafilaxia: Anafilaxia esetén egy hirtelen jelentkező allergiás roham jelentkezik, ami több területen manifesztálódhat (légzési elgételenség, sokk, légúti szöveti oedema). A beteg torka duzzadni kezd, gombócérzés jelentkezik, hangja rekedté válik, ezt követően a tovább szaporodó oedema teljes légúti elzáródást, következményes fulladást okozhat.
• Akasztás: Kívülről való kompresszió zárja el a légutakat.
• Hó: Lavinaáldozat esetében a hó kérdése kifejezetten releváns, hiszen gyakran ez légúti idegentestet okoz, sőt a lavinaáldozat azon kevés kivétel egyike, akiknek bele kell nézni a szájába és ha havat látunk, el kell távolítani azt.

Légútbiztosítási módszerek az elsősegély ellátásban

A legegyszerűbb a látható idegentest eltávolítása: Ha a szájból kilóg valami (nem nyúlunk bele!), azt eltávolítjuk, ha ilyet nem látunk, akkor nem keressük, kivéve a fentebb említett lavinaáldozatok esetében. Ne felejtsük el azonban, hogy ez a jellegű légútfelszabadítás pillanatnyi beavatkozás, tehát a beteg légútjait bár átmenetileg felszabadítottuk, semmi nem garantálja, hogy ez a folyamatjellegű események során szabad is marad.

Fej hátrahajtása, úgynevezett szimatoló pozíció létrehozása: A fej hátrahajtásával a nyaki képletek megfeszülnek, ami a nyelv és lágyszájpad hátsó garatfaltól való elemelkedését okozza, így a légút átjárhatóvá válik. Ez az eljárás szintén átmeneti, hiszen a fej elengedésével az el fog fordulni, valamint nem véd az aspirációtól, és ha a beteg hányni kezdene (az eszméletlen betegek sokkal könnyebben és gyakrabban hánynak) az elzárja a légutat és a tüdőbe visszajut.

Az áll kiemelése, Esmarch-Heiberg műfogás: Két ujjunkkal az állkapocsszögletet megkeresve az állat előre és felfelé emeljük úgy, hogy az alsó fogsor a felső fölé-elé kerüljön, ezzel a fentebb leírt módon elérjük a légutak felszabadítását, a nyak erőszakos mobilizációja nélkül. Praktikusan tehát lényegesen gerinc kímélőbb technika, a fent leírt hátrányokkal.

Stabil oldalfektetés: Igen effektív légútbiztositó módszer, hiszen a beteg légútjait átjárhatóvá teszi, véd az aspirációtól és tartósan fenn is tarja ezt az állapotot. Tehát a beteg, ha esetleg hányna, nem fogja elzárni a légútjait és a hányadék kifelé távozik. Hátránya, hogy a beteget sokat kell mozgatni hozzá, tehát trauma esetén szövődményes lehet.

Traumás oldalfektetés: Ha többen vagyunk a helyszínen, úgy kivitelezhető, hogy a traumát szenvedett, egyébként immobilizált beteget, akinek a légútjait a fenti módszerek valamelyikével szabadon tudjuk tartani (pl. az állat ki tudjuk emelni megfelelően), de a beteg hányni kezdene, azonnal oldalra tudjuk fordítani. Ilyenkor többen, egy oldalról megfogva, a fejet fogó ellátó 3-ig tartó számolására egyszerre magunk felé fordítjuk a sérültet. Ez kifejezetten traumabarát, kvázi immobilitást biztosító mozgatása a sérültnek és egyben véd az aspiráció ellen is.

Öt háti ütés, Heimlich műfogás és mellkaskompressziók: Amennyiben a beteg eszméleténél van, azonban légúti idegentest gyanúja merül fel: étkezés közben, hirtelen kezdet, hangadási képtelenség, légzés nehezítettsége, nyálfolyás. Ebben az esetben 5 lapocka közti határozott ütés és 5 Heimlich féle műfogás felváltva történő alkalmazása javasolt az idegentest eltávolításáig vagy eszméletvesztésig. A Heimlich féle műfogás során egyik öklünket a másik kezünkkel a beteg gyomorszája magasságába helyezzük, miközben ő kissé előrehajol, mi ezt befelé és felfelé húzzuk.

Amennyiben a beteg eszméletét veszti, mellkasi kompressziókat kell kezdeni, mint újraélesztés során, csak befúvások nélkül. Mindegyik beavatkozás célja a mellűri nyomás növekedése, hogy a megnövekedett nyomás hatására az idegentest kifelé mozduljon.

Egyszerű légútbiztosító eszköz használata: Mayo pipa vagy Gudel tubus néven forgalomba hozott anatómiailag formált eszközök, ami kicsi, könnyű és a légút átjárhatóságát fenn tudja tartani tartósan is. A száj-garatba behelyezve megakadályozza az eszméletlen és tónustalan betegnek a nyelv és lágyszájpad garatívnek való fekvését, ami légúti elzáródást okozhat. Az eszköz behelyezése a fej felesleges, esetleg traumatizáló mozgatása nélkül is szabadon tartja a légutakat, mindazonáltal aspiráció ellen nem véd, tehát a beteget figyelnünk kell és hányás esetén menedzselni a helyzetet.

Epipen/Anapen: Anafilaxiás beteg esetén a combizomba fecskendezett adrenalin csökkenti az ödémát és a légúti elzáródás mértékét, sok esetben életmentő lehet. Mindezek okán az ismerten anafilaxiás beteg hordjon magával és igyekezzünk azt minél előbb alkalmazni.