Bevezetés
Az ABCDE betegvizsgálat egy szisztematikus, menetrendszerű vizsgálati sorrend a beteg/sérült állapotfelmérésére. Lényege, hogy a létfontosságú pontokat sorrendbe szedve, fokozatosan haladunk előre és csak akkor lépünk tovább, ha az adott pont problémáját sikerrel megoldottuk. Itt az adott vizsgálati pontokat a hozzájuk rendelhető időfaktor növekvő sorrendje határozza meg. Praktikusan azt vizsgáljuk és látjuk el előbb, ami hamarabb megöl.
Minden betű egy vizsgálati folyamatot jelez. A: Átjárható légút (Airway) vizsgálata. B: Légzés (Breathing) vizsgálata C: Keringés (Circulation) vizsgálata. D: Idegrendszer (Disability) vizsgálata. E: Egész test- egész eset és környezet (Exposure) vizsgálata.
A vizsgálat kivitelezésének vannak kőbe vésett szabályai, melyek betartása elengedhetetlen a folyamat szakszerű és hatékony kivitelezéséhez. Ezek a szabályok:
– Szigorú sorrendiség: szisztematikus állapotfelmérés, azt kezeljük előbb, ami hamarabb vezethet keringésmegálláshoz
– Bármely szinten van (élet)veszély, meg kell oldani
– Nem szabad továbblépni, amíg az előző szint (élet)veszélye meg nem oldódott, vagy annak elhárítására törekvést nem tettünk
– Kezdetben mindig a legegyszerűbb és leggyorsabban elérhető eszközzel kell próbálkozni a problémát megoldani.
– A beteg állapotához igazított gyakorisággal ismételjük meg a felmérést.
– Ha állapotváltozás, betegmozgatás vagy érdemi beavatkozás történik, kezdjük elölről a felmérést.
A vizsgálatot megelőzi trauma esetén a cc- vagyis az azonnal látható, életveszélyes nagy vérzések csillapítása (nem soroljuk ide tehát a kicsi, szivárgó vérzéseket, vagy sebek ellátását), valamint a nyaki gerinc szakasz lehetőség szerinti manuális rögzítése (fogjuk meg a beteg fejét).
AVPU vizsgálat
Ezután következik beteg/sérült reakcióképességének vizsgálata: AVPU, ami egyidőben történik a definitív vizsgálat megkezdésével. Odalépünk hozzá, megszólítjuk, érdeklődünk szüksége van e segítségre. Ebből már fel tudjuk mérni, hogy mekkora lehet a baj első ránézésre. Ebből fel is mérhetjük, a beteg éberségi szintjét és néhány ellátás közben feltett célzott kérdéssel (emlékszik e mi történt? hol vagyunk? milyen nap van ma?) nagy vonalakban a tudatát is (zavart vagy tisztának tűnik).
– A- Alert: A beteg figyel, érdemben reagál és válaszol a kérdésekre, követi az eseményeket.
– Tiszta tudatú: éber, orientált, adekvátan válaszol, az eseményekről beszámol, a panaszait meg tudja nevezni, a körülményekkel és következményekkel láthatóan tisztában van.
– Zavart tudatú: Nem emlékszik az események láncolatára, sokszor visszakérdez, homályosan kommunikál, láthatóan nyugtalan, nem tudja értelmezni a környezetét.
– V- Verbal stimulus: A beteg aluszékony, megszólításra, néhány szóval reagál, de ha magára hagynánk visszaaludna, tudata nehezebben hozzáférhető, csupán néhány szóban beszél.
– P- Pain stimulus: Csupán fájdalomingerre reagál, arra sem adekvát éber reakciót kapunk, hanem nyögéseket, végtagok mozdítását, esetleg védekező pozíciók felvételét. Beavatkozás nélkül nem vesz tudomást a jelenlétünkről.
– U- Unresponsive. Semmilyen ingerre nem reagál.
Az AVPU A/tiszta tudatú észlelés kivételével minden más kórjelző, azonban a PU állapot különös figyelmet igényel, mert az állapotromlás kifejezetten várható, valamint a beteg potenciálisan képtelen a légútjait védeni, így légútbiztosító beavatkozásokra lehet szükség.
Ezzel szimultán a válla és csípője magasságába térdelünk – amennyiben nem a hátán fekszik, akkor a hátára fordítjuk, adott esetben törekedve a minimális mozgatásra – (TIPP: ha egy kis időveszteség belefér, és ha fordítjuk a beteget, akkor már derékaljra fordítsuk rá, hogy a későbbiekben ne kelljen szükségtelenül mozgatni).
Ha a beteg/sérült válaszol több vizsgálati folyamatot (AVPU/ ABC első lépés) letudtunk/átugrunk (Ha beszélni képes akkor feltételezhető, hogy a légútja átjárható, a légzése átmenetileg kielégítő, a keringése jelen pillanatban még kielégítő).
A – Átjárható légutak
Az átjárható légút a légzés alapvető feltétele amennyiben a légút nem átjárható a beteg /sérült légzése leáll, légzésleállás pedig a keringés (szívverés) leállásához vezet.
A légút három féle lehet:
– Átjárható (például beszélni képes)
– Fenyegetett (például eszméletlen)
– Elzáródott (például hányadék vagy vér a garatban, hason fekvő áldozat)
Tehát ha bármilyen légúti akadályt tapasztalunk, még ha részleges is (fenyegetett légút), annak a légútnak a felszabadítása a lehetőségeinkhez mérten feltétlenül szükséges, ügyelve a művelet gyors végrehajtására. Például: hányadékot, ételmaradékot, havat (lavinaáldozat esetén) stb.
Tekintve, hogy a beteg szájába soha nem nyúlunk be, igyekszünk a szilárd elemeket (megfagyott hó) eszközzel – Mayo pipa – eltávolítani, míg folyadékok esetén (vér) a stabil oldalfektetés fogja tudni megoldani a légúti akadályt.
Mélyebben lévő, vagy egyszerűen el nem távolítható légúti idegentest gyanújában, ha a beteg nem képes beszélni, akkor 5 háti ütés és 5 Heimlich féle műfogás kivitelezése a feladatunk felváltva, amíg az idegentest el nem távozik, vagy amíg a beteg eszméletét nem veszti. Eszméletvesztést követően mellkaskompressziók megkezdése javasolt. Lásd lentebb.
A szájüregben/légutakban lévő idegen anyag eltávolítása után az eszméletlen betegnek/sérültnek hanyatt fekvő helyzetben a légútjai továbbra is fenyegetettek, hiszen azt a tónustalan lágy szájpad és nyelv elzárhatja, illetve a fej/test tónustalan elfordulásával olyan disztorzió jöhet létre, ami szintén akadályozza a levegő áramlását. Hangsúlyozzuk azonban, hogy a szájba lehetőség szerint nem nyúlunk bele, csak extrém kivételek esetén (lavinaáldozat), akkor is csupán eszközzel. Kijelenthető, hogy a légúti akadályt képező idegentest általában csak speciális eszközökkel távolítható el, így a kezünkkel való manipuláció során vélhetően csak mélyebbre toljuk azt és fokozzuk a probléma mértékét.
A légút felszabadításához legegyszerűbb esetben tegyük egyik kezünket az illető homlokára, másik kezünket az álla alá, majd kíméletesen hajtsuk hátra a fejét, és egyidejűleg emeljük meg az állát. (Laikus segélynyújtói szinten keringésmegállás esetén nem kell számolni a nyaki gerinc esetleges sérüléseivel, mivel ezek előfordulási valószínűsége légzés-keringésleállás során csekély, és a légutak egyszerű átjárhatóvá tételének elsőbbsége van más, nehezen elsajátítható és készség szintjén tartható, bonyolult technikával szemben.)
Amennyiben az elsősegély csomagunk tartalmaz oropharyngealis tubust (Guedel tubus, Mayo pipa) az eszköz behelyezésével a tónustalan nyelvgyök léútelzáródást okozó veszélye szintén elhárítható. A behelyezéshez ki kell nyitnunk a beteg/sérült száját, a pipát először „fordított” helyzetben előretoljuk a szájpadig, majd 180 fokkal elforgatjuk, végül az ajkak ívéig letoljuk a peremét. A folyamat során ügyelve arra, hogy ne okozzunk vérző sebzést a szájüregben, bár ennek a valószínűsége nagyon csekély. A helyes méret kiválasztásához az eszközt illesszük az arc oldalához. Az a pipa a megfelelő méretű, amely a szájzugtól a fülcimpáig ér. (Mászóhelyen, hegyen az elsősegély csomagban többnyire egy darab eszköz áll rendelkezésünkre amennyiben a különbség nem jelentős, az eszköz meggátolja, a légúti elzáródást tehát nem kell félni, hogy túl nagy vagy túl kicsi. Jelentős különbség esetén a lehelyezés nehézkes vagy kivitelezhetetlen esetleg túl sok sebzéssel jár (túl nagy), vagy nem tartja meg a lágy szájpadot (túl kicsi) ilyen esetben eszköz nélküli módszerhez kell folyamodnunk).
Megjegyzendő, hogy az eszköz használata nem kíván különleges szkilleket, hiszen, ha a beteg ébersége javul, magától kilöki, ahogy nem lesz rá szükség, ha pedig eszméletlen, tehát szükséges az eszköz, úgy a használata egy mozdulat.
Említést kell tennünk az eszméletén lévő, de „aspirált” köznyelven félrenyelt betegről. Ez esetben a félrenyelt étel is légúti akadályt képez. Ezt nyilván a beteg jelzi, vagy a környezetből könnyen egyértelművé válik. Általánosan köhögésre bíztatással kell kezdeni az ellátást, bár a beteg ezt önállóan általában megteszi. Amennyiben ezzel nem sikerül a légúti akadályt eltávolítani és a beteg köhögése ineffektív, beszélni képtelen, frusztrán légzőmozgásai vannak, a lapockák közé mért erőteljes (de nem durva) ütésekkel kell folytassuk az ellátást. Amennyiben a betegnek az ötödik ütésre sem sikerül felköhögnie a falatot úgy a Heimlich féle műfogást alkalmazzuk szintén ötször, majd sikertelenség esetén a műveletet előröl kell kezdeni.
Hallhatunk továbbá horkoló, illetve szörcsögő légzést is, ami valójában „A” légút probléma, hiszen a légútban jelenlévő szilárd vagy folyadék anyag jelenléte okozza. Előbbi általában a nyelv és lágyszájpad elégtelen tónusa okozta részleges elzáródás következménye, míg utóbbi a garatívben alul megülő váladék/vér/hányadék okozta zörej. Mindkettő részleges légúti elzáródásra utal, tehát megoldásra sürget bennünket.
A művelet lényege, hogy a beteg háta mögül, őt átkarolva kezeinket összekulcsoljuk és határozottan a hasat magunk felé, illetve felfele nyomjuk ezáltal a tüdőből kiáramló levegőtől várjuk az akadály kizökkentését. Megjegyzendő továbbá, hogy a stabil oldalfektetés is légútbiztosító eljárásnak számít.
Normál esetben: a beteg beszél, légúti akadály nincs, kóros légzési hang nincs.
Légútbiztosító beavatkozások lehetnek tehát:
A fej hátrahajtása: egyik kéz az állon, másik a homlokon és finoman hátrahajtjuk a fejet, megfeszítve ezzel annyira a nyak szöveteit, hogy a nyelv eltávolodjon a hátsó garatfaltól.
Esmarch- Heiberg műfogás: két kezünkkel hajtsuk kíméletesen hátra a beteg fejét, majd négy ujjunkkal mindkét oldalon az állkapocs-szögletnél emeljük ki az állát előre és felfelé, hüvelykujjunkkal pedig nyissuk ki a száját. A nyaki gerinc sérülésének gyanúja esetén az áll kiemelését a fej hátrahajtása nélkül, Manuális In Line Stabilizáció (MILS) mellett szükséges elvégezni.
Stabil oldalfektetés
Egyszerű légútbiztosító eszközök használata: Mayo pipa
B – Légzés:
A légzés a szöveti oxigenizáció alapvető feltétele, így a légzés hiánya vagy tökéletlen működése súlyos szöveti károsodáshoz, a vér elsavasodásához, szívritmuszavarokhoz és progresszíven halálhoz vezet.
A beteg légzése a vizsgálat tekintetében lehet:
– Kielégítő (10 és 30 közötti légzésszám, mondatokban beszél, bőrszíne normál)
– Elégtelen (10 alatti vagy 30 feletti légzésszám, erőlködő vagy zajos légzés)
– Nincs
Rendkívül fontos a légzésvizsgálat során nem csupán a légzés meglétét, hanem annak minőségét is vizsgálni. Normális légzésnek csak a nem nagyon gyér (azaz a 10 másodperc alatt legalább kétszer észlelhető), nem feltűnően, görcsösen erőlködő és nem csupán hörgésnek tűnő légzés tekinthető. A keringésleállás során gyakori az úgynevezett agonális vagy terminális légzés, amely a vérellátás nélkül maradt nyúltvelői légzőközpont utolsó reakciója, ami nem biztosít hatásos légzést, ugyanakkor megzavarhatja fontos döntésében az ellátót.
Amennyiben ilyen terminális légzést észlelünk vagy egyszerűen a döntés tekintetében kétségeink lennének, járjunk el úgy, mintha a légzés hiányozna és kezdjünk újraélesztést.
A légzés vizsgálat folyamata nem csupán a légzést, hanem a légzéssel összefüggő egyéb testi elváltozásokat is figyeli. Tökéletlen légzés esetén a bőr megváltozik, elkékül/lilul úgynevezetten cianotikussá válik. Ezt először az ajkak színének változásán figyelhetjük meg (pl.: nagy magasság esetén a levegő alacsony oxigénnyomása miatt ez a tünet hamar jelentkezik anélkül is, hogy a beteg jelentősebb légzési nehézséggel küzdene).
Amennyiben a beteg/sérült légzése nehezített (pl. magassági betegség okozta vizenyő következtében) úgy megfigyelhetjük, az úgynevezett légzési segédizmok használatát: a bordák közti izmok összehúzódását, illetve a kulcscsont feletti izom behúzódását.
Légzésvizsgálat során megfigyeljük tehát:
– A beteg légzésszámát
– Légzési munkáját: Tud e mondatokban beszélni, küszköd e a levegőért?
– Bőrszínét: Látunk a perifériákon vagy centrálisan cianózist?
– Használ e légzési segédizmokat?
Ezek közül bármelyik vizsgálat során kórosat tapasztalunk, a légzést inszufficiensnek kell gondolnunk, tehát a későbbi beavatkozások valamelyikét vagy többségét alkalmazni.
Trauma esetén kiegészítendő vizsgálat:
– Bordakosárra rátapintunk kétoldalról, hogy épnek imponál e, stabil e a mellkasváz?
– Mellkast megtekintjük szimmetrikusan kitér e?
Ha a légzés kielégítő, tovább léphetünk a vizsgálatokkal, ha azonban eltérést tapasztalunk, az esetlegesen beavatkozásra sürget bennünket.
Normál esetben: A beteg légzése ránézésre nem erőlködő, bőrszíne rózsás, cyanosis nincs. Kóros légzési hangokat (sípolás, szörcsölés) nem hallok, a beteg nyugodtan veszi a levegőt, légzésszáma normális, segédizmokat nem használ, mondatokban képes beszélni. Mellkasa szimmetrikus, mindkettő oldalon kitér, bordakosár épnek imponál.
Amennyiben nem tapasztaltunk légzést, kezdjünk újraélesztést.
Amennyiben légzési elégtelenséggel szembesülünk, az alábbi beavatkozások jöhetnek szóba:
– Ha van lehetőségünk, adjunk oxigént
– Fontoljuk meg a félig ülő helyzet kialakítását, javítva ezzel a tüdő ventilláció/perfúzió arányát és optimalizálva a gázcserét valamint minimalizálva a légzési munkát.
– Kifejezett mellkassérülés (sorozat bordatörés, ablakos bordatörés, instabil mellkas), amennyiben stabil oldalfektetés igény merül fel, az érintett oldalra való fordítást preferáljuk (a föld sínezi a sérült bordákat, míg az ép terület kompresszió nélkül tud lélegezni)
– Sorozat bordatörés, ablakos bordatörés, instabil mellkas esetén féligülő helyzetben a sérült területet sínezhetjük közvetlenül a területre helyezett és kötéssel vagy kabáttal esetleg ruhákkal odaszorított ivózsákkal (legoptimálisabb esetben langyos folyadékkal megtöltve).
– Áthatoló mellkassérülés, PTX esetén a sérültést levegőt át nem eresztő (pl. Mull-lap műanyag borítása) kötéssel 3 oldalról leragasztva fedjük. (Lásd később)1
C – Keringés:
A keringés szintén a szöveti oxigenizáció, illetve tápanyagellátás és salakanyagelimináció alapvető feltétele. Az agy szövetei körülbelül 3-5 perc oxigénhiány után maradandó károsodást szenvednek, így keringésleállás (klinikai halál) esetén a beteg mihamarabbi újraélesztése, ezáltal a keringés valamilyen szintű fenntartása kiemelt fontosságú! (lásd újraélesztés)
A beteg keringése lehet, a vizsgálat tükrében:
– Kielégítő
– Keringési elégtelenségben szenvedő (shockkos)
– Keringésmegállás állapotában lévő (halott)
Laikus elsősegélynyújtó szintjén a keringés meglétét nem szükséges közvetlenül vizsgálni, ugyanis a légzés hiánya keringésmegálláshoz, a keringésmegállás a légzés leállásához vezet. Ezért egyetlen, könnyen monitorozható paramétert, a légzést elegendő lesz vizsgálni újraélesztési igény esetén. Tehát a harmadik kategória elkülönítése valójában már a „B” vizsgálat során megtörténik. Maga a „C” vizsgálat akkor folytatódik, ha a beteg a korábbiak alapján életjelenségeket mutat.
A fent leírtak szerint tehát a légzés hiánya esetén, a keringés hiányát is feltételezzük (C – nincs) így az egyetlen feladatunk, hogy azonnal újraélesztést kell kezdeni. Azonban kiemelten hegyi körülmények közt fontos, hogy a keringési elégtelenségre utaló direkt és indirekt jeleket mihamarabb észrevegyük, ezért szükségesnek ítéljük a pulzustapintás technikáját elsajátítani. (Nyakon ne tapintsunk pulzust, csak csuklón, az előbbi értelmetlensége és a betegből esetleges kóros reflexek kiváltása okán. Ha nincs légzés, nem lesz carotis pulzus. Ha pedig van légzés, akkor lesz, de a tapintási lelet a gyakorlatlanság miatt becsaphat bennünket és hibás konzekvenciákat vonhatunk le belőle).
Keringésvizsgálat során megfigyelhetjük tehát:
– Bőr: szín, hőmérséklete, illetve verejtékezés
– Perifériás pulzus: tapinthatósága és frekvenciája
– Kapilláris újratelődési idő (CRT)
Trauma esetén kiegészítendő vizsgálat:
– Has tapintása
– Medence vizsgálata
– Hosszúcsöves csontok vizsgálata
Pulzus tapintásához 3(!) ujjunkat a beteg/sérült alkarjára helyezve a csukló alatt az orsócsontcsont felületéhez illesztjük (hüvelykujj alatt). És a pulzáló felületet keressük. Ezzel a mozdulattal az orsócsont feletti úgynevezett radiális artériát tapintjuk.
Amennyiben nem tapintunk perifériás pulzust, CRT megnyúlt, bőre sápadt, hűvös, verejtékes, de a beteg lélegzik, a tudatállapota romlott (lásd d vizsgálat), feltételezhetjük, hogy a vérnyomása 60-80 szisztolés érték alatt van, úgynevezett shockos állapotra kell gondolnunk és eszerint ellátnunk a beteg. Praktikusan a beteg keringési elégtelen (lásd shock fogalma témakör).
A pulzus tapinthatósága a környezeti hőmérséklettel is korrelál, így nagyon hideg körülmények között nehezen tapintható. Pulzus tapintásakor, nem csak a meglétét, hanem a milyenségét is vizsgáljuk. Figyeljük, hogy mennyire elnyomható vagy erős, illetve megfigyeljük a számát. A pulzusszámot percben határozzuk meg, ennek a legkönnyebb módja, hogy megszámoljuk 6 mp alatt hány ütést tapintunk és felszorozzuk 10-zel. Amennyiben a kapott eredmény 40 alatt vagy 120 felett van (nyugalomban) keringési anomáliára kell gondolnunk (kivételt képez ez alól, ha a fizikai megterhelés vagy valamilyen komoly kompenzációs folyamat hozza létre az eltérést).
Tehát folyamatosan figyelnünk kell a beteg állapotát és számítanunk kell az állapotromlásra. Fontos megjegyezni, hogy hegyi körülmények közt, valamint fizikai megterheléssel járó tevékenység közben a pulzusszám emelkedett. Tehát ha a beteg nincs nyugalmi állapotban, hanem közvetlenül terhelés után vagy közben vizsgáljuk, akkor a kapott magas pulzusszámot nem kell kórosnak tekintenünk amennyiben a beteg egyéb állapota és bekövetkezett esemény ezt nem indokolja (sérülés, tudatállapot, légzés stb.).
A keringés megfigyelésénél akárcsak a légzésnél a keringéssel összefüggő tünetegyüttest is vizsgálnunk kell. – Alapvető vizsgálati módszer továbbá a crt (kapilláris újratelítődési idő – ami a keringés megfelelőségének direkt indikátora) a művelet lényege, hogy valamely végtagon az ujjbegyet 5mp-ig nyomva tartjuk, ezáltal kiszorítjuk belőle a vért: a köröm fehéressé válik. Felengedés után figyeljük, hány másodperc alatt nyeri vissza rózsaszínes árnyalatát. Amennyiben ez az idő meghaladja a 2 mp-et, perifériás keringési problémára kell gondolnunk (pl.: kivérzés).
Fontos megjegyezni, hogy hidegben a végtagokban lévő hajszálerek összehúzódnak, ezáltal segítik a létfontosságú szervek vérellátását és a hőkonzerválást. Ezért zord időjárási körülmények között a crt még egészséges embernél is megnyúlt. Ebben az esetben a műveletet a homlok vagy a szegycsont megnyomásával tudjuk kivitelezni.
A bőrfelszín vizsgálatával észrevehetjük a keringési elégtelenség egyéb jeleit is: a sápadt hűvös verejtékes bőr a teljes testfelületen, megnyúlt crt-vel keringési elégtelenségre utal és a shock legészrevehetőbb jelei közé tartozik!
Traumás vizsgálatok során:
– Tapintjuk a hasat, hogy puha betapintható – e. Amennyiben a has kemény, feszes, az vélhetően egy akut hasi folyamat (például belső vérzés, sérülés) következménye. A szervezetünk a sérült területet izomösszehúzódással védi, tehát a kemény has, kórjelző. Azonban a puha betapintható has nem zárja ki az esetleges belső vérzést, míg az előbb említett defence igazolja azt. Tekintve, hogy a hasba nagy mennyiségű vér fel tud szaporodni, így az oda való kivérzés keringési elégtelenséget okoz.
– A medence gyűrű szerkezetű és körülötte extrém sűrűn erezett, a hashoz képest szintén nagy mennyiségű vér befogadására alkalmas. A medencét sérülés esetén soha nem vizsgáljuk rányomással, hiszen törés esetén azzal komoly vérzést indíthatunk meg. Két ujjunkat a csípőcsont felső első kiemelkedésére helyezzük és vizsgáljuk a medence szimmetriáját. Ha szimmetrikus, a beteg biztosan medencesérült, ha szimmetrikus, kizárni nem tudjuk. Combcsonttörés esetén mindig feltételezzünk medencetörést is.
– A hosszú csöves csontok, kiemelten a combcsont vizsgálata: A törés okozta fájdalom önmagában is keringési elégtelenséget elősegítő tényező, de mindezek mellett a combba 1,5-2,5l vért el tudunk veszíteni, ha a combcsont mellett futó nagy artéria vagy véna megsérül. Vizsgáljuk tehát a csontok stabilitását, illetve a végtag duzzanatát.
Normál esetben: A beteg bőre rózsás, nem verejtékes, láthatóan jól perfundált. Pulzusa jól tapintható, nem túl szapora, CRT-je 2 másodperc alatt. Nagy vérzés nem látszik, hasa betapintható, medencéje szimmetrikus, hosszú csöves csontjai épnek imponálnak, végtagok nem duzzadnak és fájdalmatlanok.
Beavatkozások normálistól elétrő vizsgálati eredmény esetén:
– Keringési elégtelenség esetén, amennyiben egyértelműen durva medencetörés nem látszik, alkalmazzunk sokkfektetést. Az alsó végtagokat 30-60°ban emeljük fel, polcoljuk alá, így a végtagokból a vér a létfontosságú szervekhez áramlik. Ezzel a vérredisztribúcióval átmenetileg javítani tudjuk a beteg állapotát és késleltetni a kivérzés okozta szervperfúzió miatt kialakuló károsodásokat. Megjegyzendő, hogy ennek a beavatkozásnak az elméleti hatékonysága egyértelműen belátható, de effektivitása jelenleg még nem bizonyított.
Kivételt képeznek ez alól a szupszpenziós sokkban és a kihűlésben szenvedő betegek, náluk a sokkfektetés kontraindikált.
– Végtag tengely irányú húzása- ellenhúzása: kiemelten fontos a combcsonttörés esetében, ezekkel a beavatkozásokkal, a szövetek megfeszülése miatt a vérzés jelentősen csökkenthető.
– Medenceöv felhelyezése: Medenceöv hiányában a beülőnket használhatjuk a gyűrű zárására. Egyik ellátó szemből a sérült csípőjét óvatosan megemeli a másik pedig óvatos fűrészelő mozdulatokkal a beülőt a nagytompor magasságáig lehúzza. Ezt követően a combhevedereket meglazítja, a csípőhevedert pedig meghúzza. Fontos, hogy törekedjünk a minél kevesebb és óvatosabb mozgatásra valamint a beülőről minden felesleges tárgyat (expressz, biztosítóeszköz stb.) távolítsunk el.
– Ha eddig nem tettük volna meg, csillapítsuk a jelentős vérzéseket.
D – Az idegrendszer:
Az idegrendszer és a tudatállapot vizsgálata a már alapvető életfunkciók (légzés/keringés) vizsgálatát követi. Bizonyos kórképek esetén az agy sérüléseire kell gondolnunk, ilyenkor pedig rendkívül fontos az időkritikus kórképek felismerése, menedzselése illetve a beteg/sérült óvatos precíz összhangban végzett mozgatása. Nehézség, hogy ezek a betegek sokszor nyugtalanok, agitáltak és nem emlékeznek a történtekre, tehát ha felismertük a bajt, fokozott türelemmel és nyugodt attitűddel biztosítsuk számukra a nyugalmat és vegyük rá őket a lehető legkevesebb mozgásra.
Amennyiben az áldozat reagál és légútjai nem fenyegetettek, meg kell kezdenünk a tudatállapot, valamint az idegrendszer vizsgálatát. Ilyenkor elsődlegesen az agy sérüléseire/betegségeire utaló jeleket keresünk. A sérülések legtöbb esetben a fej vagy gerincvelő sérüléseikor keletkeznek. Ne felejtsük el, hogy a gerincvelő is az idegrendszer része, tehát itt fogjuk vizsgálni a végtagok érzését és mozgását épp úgy, mint korábban beavatkozás előtt és után is.
Mint korábban is, elengedhetetlen a sérült nyugalomba helyezése (ha már a helyszín biztonságos) és a türelmes magatartás! Fontos, hogy azon betegek, akik fejsérülést szenvedtek és tudatállapotuk megváltozott, potenciálisan gerincsérülést is szenvedhettek. Ezért az ellátás megkezdésekor a fejet, illetve ill. a nyaki gerincet mihamarabb rögzíteni kell (trauma kiegészítők).
Amennyiben nem érte sérülés a beteget nem szükséges a vizsgálathoz a nyaki-gerinc rögzítése. A gyors állapotfelméréshez kezdetben az AVPU skálát használtuk, ami gyors és korrekt tájékoztatást ad a beteg/sérült állapotáról, valójában már az első megközelítés és megszólítás során.
– A- alert: éber, figyel, mozog, beszél. Itt még el kell döntenünk, hogy a beteg adekvát e, vagy zavart.
– V- verbal stimulus: hangos felszólításra szemet nyit, talán válaszol, de magára hagyva visszaalszik. Ez már egyértelműen egy veszélyeztető állapot.
– P- pain stimulus: fájdalomingerre minimális választ ad, egy-egy szót motyog, vagy a karjait mellkasához közelebb húzza, de egyéb iránt kontaktusba érdemben nem vonható. Ez itt már légútbiztosítási igényt vet fel, életveszélyes állapot.
– U- unresponsive: A beteg teljesen eszméletlen, semmilyen választ nem ad, nem váltható ki érdemi reakció.
Ezt követően fel kell tennünk a kérdést, hogy a beteg az eszméletét elveszített-e vagy görcsroham zajlott- e? Bármelyikre a válasz igen, életveszélyes kórképet kell feltételeznünk (kivételt képez az ismert epilepsziás beteg, lásd később)
A és V esetén a neurológiai vizsgálatot folytassuk 4 szempontot figyelve:
A sérült/beteg szemeit, mozgását, beszédét és az arc szimmetriát.
– Figyeljük a pupillákat: amennyiben pupillái nem egyelőek (anisocoria: tehát 1mm-nél nagyobb a különbség a két pupilla között) agyi sérülésre/vérellátási zavarra kell gondolnunk!
– A mozgás vizsgálatánál a végtagok mozgását figyeljük, azon belül is oldalakra bontva. Amennyiben a beteg/sérült egyik oldala gyengébb vagy nem mozog, szintén agyi sérülésre/vérellátási zavarra gondolunk. A vizsgálat során csupán megkérjük a beteget/sérültet, hogy emelje meg mindkét kezét egyszerre. Ha ez nehezen megy, akkor kezeit megfogjuk felemelt állapotban és megkérjük, hogy csukott szemmel tartsa meg. Amennyiben bármelyik oldalon különbséget tapasztalunk, a vizsgálat eredménye pozitív.
– A beszéd vizsgálatánál 3 szempontot figyelünk: 1. a beteg/sérült szavai érthetőek vagy érthetetlen. 2. hogy ha érthető szavakat mond, akkor van-e összefüggés a szavai közt vagy a szöveg nem értelmezhető. 3. Ha a szövegben van összefüggés, akkor tudja-e hol van mi történt vele, milyen évet írunk stb. (orientált-e).
– Végül vizsgáljuk még az arc aszimmetriáját, amit ránézéssel is meg tudunk állapítani, de ha a beteg mosolyog vagy homlokát ráncolja, még látványosabbá válik.
Bármely normáltól eltérő eredmény időkritikus gondolkozásra kell, hogy átállítson bennünket.
A fenti tünetek/panaszok nem csak trauma következményei lehetnek, hanem cukorbetegség, stroke, magashegyi agyödéma is előidézheti mindezt, tehát a vizsgálatok érdemben nem elhanyagolhatóak.
Normál esetben: A beteg éber, orientált, szemével követ, történtekre emlékszik, adekvátan válaszol. Eszméletvesztése nem volt, végtagjait szimmetrikusan mozgatja és megtartja, beszéde ép. Pupillái egyelők, kerekek, fényre reagálnak. Beszéde érthető. Szédülést és járásbizonytalanságot nem említ, és mi sem tapasztalunk.
Traumás kiegészítés:
– Ellenőrizzük, mind a négy végtagját megfelelően érzi és mozgatja-e, nem jelez zsibbadást, gyengeséget, érzés vagy mozgáskiesést.
Beavatkozások a normálistól eltérő eredmény tapasztalása esetén:
– Görcsroham során óvjuk a fejet a további sérüléstől
– Gondoljunk rá, hogy a beteg hányni fog és hányás vagy eszméletzavar esetén menedzseljük a légutakat.
– Ha van rá lehetőségünk kissé megemelt felsőtesttel (15-30°) fektessük a beteget
– A sisak pántját és mindent, ami a nyakat nyomhatja, lazítsuk meg, hogy ne akadályozza a nyaki erek áramlását (vénás visszaáramlás).
– Nyugtassuk meg a beteget, határozottan, de támogatóan vezessük pszichésen, akadályozzunk meg minden felesleges mozgást és azt, hogy a beteg további veszélynek tegye ki magát.
E: Egész test, egész eset vizsgálata
Tulajdonképpen a minden további teendőket jelenti. Ilyenkor vizsgáljuk meg hogy van-e még egyéb ellátandó kisebb látható sérülés és azt, ha szükséges, ellátjuk. Megfigyeljük a beteg/sérült hőmérsékletét, ha nincs lázmérő, akkor tapintással akár, ugyanis jelentős, életveszélyes testhőeltolódást határozottan érezzük a kezünkkel akár lehűlésről akár extrém izommunka okozta felmelegedésről van szó. Az esetlegesen meglévő kihűlést skálázzuk be a svájci hypothermia skálán.
Fontos megtudnunk, ha van rá lehetőség, a beteg/sérült kórelőzményét. Pl.: Egy cukorbeteg ember nem csak agyödémától, hanem a cukorbetegségétől is lehet zavart. (De, ha nem tudjuk, mindenképp prioritást élvez arra gondolni, hogy agyi folyamat okozza a problémát, adott esetben majd kiderítik az ellátóhelyen, hogy csak a cukorbetegség volt a felelős).
Ezen a ponton nem feledkezhetünk meg a hőkonzerválásról, akár tűző nap, akár zord környezeti hőviszonyok vannak. Tekintve, hogy a vezetéses hővesztés a leggyakoribb, és az a beteg, aki egyéb körülmények miatt (eszméletlenség, kimerülés, durva trauma) már nem tud remegni, az a hőkonzerválásra is alkalmatlan, tehát sokkal előbb és könnyebben fog kihűlni akár nem ijesztően hideg környezeti viszonyok között is, mint mi.
Egy sérült beteg kihűlése sokszorosára növeli a halálozást, az alvadási faktorok funkciója romlik, a vérzés és a vérveszteség tovább növekszik. Távolítsuk el a nedves ruházatot, a nagyerek fölé (nyak, hónalj, lágyék) tegyünk melegítőpárnát, ha van és szükséges, valamint alulról a föld felől is szigeteljük az áldozatot.
Ellenkező esetben hőguta vagy nagy meleg esetén mobilizáljuk árnyékba, gondoskodjunk a hűtésről és a sugárzásos felmelegedéstől óvjuk (pl. izolációs fólia).
Végtagokról távolítsuk el a későbbiekben kompressziót okozó eszközöket, gyűrűket, karkötőket.
cc – Trauma kiegészítők
Amennyiben a beteg traumát szenvedett, úgy az egész ABCDE tematika elé kerül kettő beavatkozás, amit cc vel szoktak jelezni, tehát ccABCDE
Az első c a keringésre utal, miszerint ha életveszélyes nagy vérzést látunk, azt azonnal csillapítsuk, mert a vér vesztése irreverzibilis folyamat, tehát ha sok vért vesztünk egy esetleges újraélesztés során már csak üres szívet pumpálunk. Hangsúlyozom, hogy itt csak az életveszélyes nagy vérzésekről van szó, tehát a kisebb sérüléseket vagy kapilláris jellegű szivárgásokat esetleg a néhány deciliternek tűnő vérzéseket ráérünk az ABCDE megfelelő részében ellátni majd.
A második c a nyakigerincre utal, bár nem győzöm hangsúlyozni, hogy önállóan nyakigerinc nem értelmezhető, hanem a teljes testre ügyelni kell immobilizációs szempontból. Ez gyakorlatilag egy immobilizációs redflag. Ha súlyos sérülttel találkozunk, mindig törekedjünk a lehető legkisebb mozgatásra, természetesen az ABC konszenzusában. Tehát már megközelítés során rögzítsük a beteg nyakát, hogy a későbbi csavarások és torziók másodlagos sérüléseinek esélyét tovább minimalizáljuk. Megjegyzem, hogy a felesleges mozgatás nem feltétlenül a gerincsérülés (valószínűtlen) progressziója miatt kerülendő, hanem mert a sérült területeken beindult alvadási folyamatokat a mozgatással rontjuk, az alvadékokat lelökhetjük, a vérzés esetleg újra indul vagy fokozódik, esetleg a törött csontvégek megsértik az ereket újabb vérzést provokálva stb. Nem beszélve az egyáltalán nem elhanyagolható kérdésről, hogy minden mozgatás fájdalommal jár. Törekedjünk tehát ezeket ABC optimalizálás után minimalizálni.
